No se han encontrado ensayos clínicos controlados, realizados en pacientes diagnosticados de celulitis orbitaria, que evalúen la eficacia del tratamiento antibiótico, ni la de su vía de administración, ni de su duración. La mayoría de los expertos, basados en los resultados de series de casos, recomiendan iniciar tratamiento antibiótico lo más rápido posible y mantenerlo durante 15 á 21 días. En el caso de presentar el paciente una celulitis preseptal se podría utilizar de entrada el antibiótico por vía oral. En los demás casos de celulitis orbitaria recomiendan, en general, iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía parenteral y, si hay mejoría clínica a los 2-5 días, pasar a la vía oral, manteniendo el antibiótico durante un total de 2 o 3 semanas.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(1) y de Dynamed(2) coinciden en señalar, sobre el tratamiento antibiótico en pacientes diagnosticados de celulitis orbitaria que:
- El tratamiento con antibióticos es habitualmente empírico dado que, en ausencia de intervención quirúrgica para el drenaje, el cultivo es difícil de obtener.
- La elección habitual suele ser la indicación de un antibiótico administrado parenteralmente (por vía intravenosa), de amplio espectro y que cubra al S. Aureus, S. pneumoniae, otros estreptococos y a bacilos gram negativos. Cuando se sospeche extensión intracraneal, el régimen antibiótico debe cubrir también anaerobios.
- Es importante iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz.
- Si se aísla el patógeno en hemocultivos, o de aspirado orbital o subperióstico, o de los senos tras cirugía, el tratamiento debe ser modificado de acuerdo a estos hallazgos.
- Los pacientes deben ser estrechamente evaluados y monitorizada su situación clínica, y si no hay una mejoría en 24-48 horas desde el comienzo de la terapia con antibiótico, deben repetirse los estudios de imagen y valorar la necesidad de intervención quirúrgica para drenar el posible absceso.
- No hay ensayos clínicos que definan cual es la duración óptima del tratamiento antibiótico.
- En pacientes con celulitis orbitaria no complicada (sin absceso ni otras complicaciones), si evolucionan bien es razonable pasar a una pauta oral del antibiótico. Habitualmente se pasan a tratamiento por vía oral cuando el paciente está afebril y han disminuido los síntomas orbitarios y de los párpados, que habitualmente sucede a los 3-5 días de iniciar el tratamiento.
- En pacientes sin complicaciones sugieren que los antibióticos sean continuados hasta que todos los signos de afectación parpebral y orbitaria hayan desaparecido y por un tiempo de, al menos, dos o tres semanas.
- En pacientes con presencia de etmoiditis severa, o con destrucción del seno, se recomienda mantener el tratamiento antibiótico durante un tiempo más prolongado (unas cuatro semanas).
Una serie de casos en los que se realizó una auditoría para contrastar si se cumplía un protocolo, previamente consensuado, fue publicado en 2011(3). En el protocolo, elaborado tras una revisión de la evidencia publicada, se recomendaba que:
- Si la celulitis orbitaria era preseptal, se comenzara con amoxicilina- clavulánico por vía oral, o por vía intravenosa (IV), dependiendo de la edad y de la extensión de la infección.
- En los demás pacientes, con celulitis orbitaria, se recomendaba comenzar de manera empírica con tratamiento antibiótico por vía IV (Ceftriaxona y flucloxacilina).
- En todos los pacientes se realizó una evaluación diaria de la evolución clínica.
- Si a las 24-48 horas, de comenzar con la terapia antibiótica, la evolución era buena y había disminuido el dolor, mejorado los movimientos oculares y no había disfunción del nervio óptico, se valoraba pasar a tratamiento con amoxicina- clavulánico por vía oral.
- Si tras 24-48 horas no había respuesta clínica, se recomendaba repetir las pruebas de imagen y valorar la intervención quirúrgica.
- Tras la mejoría continuaban con tratamiento por vía oral, que se prolongaba tras el alta hospitalario.
Otra serie de casos, publicada en 2009, muestra similares resultados cuando el tratamiento antibiótico se iniciaba por vía oral(4). En el estudio revisaron, de manera retrospectiva, los resultados de iniciar tratamiento con antibióticos por vía oral en los pacientes diagnosticados de celulitis orbitaria atendidos en un hospital en Reino Unido. La revisión de las historias de los 19 pacientes tratados desde el comienzo por vía oral, durante este período de 4 años, no encontró diferencias, ni en la duración de la estancia, ni en la proporción de complicaciones, con la serie de pacientes tratados con antibióticos por vía IV en los cuatro años previos en ese mismo hospital.
