Tras realizar una búsqueda en metabuscadores, sumarios de evidencia, sinopsis de síntesis, revisiones sistemáticas y bases de datos de estudios, no se ha encontrado información que relacione eccema dishidrótico con Aspergillus.
Ante el hallazgo de Aspergillus en una lesión cutánea, se debería confirmar la positividad del cultivo para así poder diagnosticar aspergilosis cutánea. En los documentos consultados, la aspergilosis cutánea se considera uno de los tipos de aspergilosis invasiva (AI), pudiendo ser primaria (más frecuente, generalmente en pacientes sanos, por inoculación; o en quemados, neonatos y tras trasplantes de órganos sólidos, por lesiones prolongadas en la piel) o secundaria (generalmente en pacientes con patología hematológica o tras trasplantes de células hematopoyéticas, por extensión por contigüidad o por diseminación hematógena). En cuanto al tratamiento, se recomienda de primera línea voriconazol iv 6 mg/kg cada 12 horas el primer día y posteriormente 4 mg/kg cada 12 horas, pasando a forma oral (200 mg cada 12 horas) cuando sea posible. Como alternativa a voriconazol, se puede administrar anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día iv hasta la mejoría. Una vez clínicamente estable, cambiar a voriconazol oral (o itraconazol oral 400-600 mg/día).
En un artículo de revisión, publicado en 2012, sobre la formas clínicas y tratamiento de la aspergilosis(1), se comenta que las formas clínicas locales más frecuentes de AI tienen lugar a nivel pulmonar y en los senos paranasales, aunque también pueden afectar al tracto gastrointestinal o a la piel, por inoculación directa. La aspergilosis cutánea suele ser primaria, tras inoculaciones locales, traumatismos abiertos, catéteres vasculares, quemaduras, vendajes contaminados, etc.; y más rara vez se produce en el contexto de infecciones diseminadas.
En el sumario de evidencia de Dynamed, actualizado en febrero de 2015, sobre AI(2), se recomienda terapia antifúngica temprana: de primera línea, voriconazol 6 mg/kg/iv cada 12 horas el primer día y posteriormente 4 mg/kg iv cada 12 horas hasta que exista mejoría; una vez estable, sustituir por voriconazol oral 200 mg (o 4 mg/kg) cada 12 horas como tratamiento de mantenimiento. Se debe realizar control de concentración sérica de voriconazol. Frente a anfotericina B deoxicolato, el voriconazol parece mejorar la respuesta y la supervivencia. Como alternativa a voriconazol, se puede administrar anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día iv hasta la mejoría. Una vez clínicamente estable, cambiar a voriconazol oral (o itraconazol oral 400-600 mg/día). La anfotericina B liposomal parece ser igual de efectiva que la anfotericina B convencional pero con menor toxicidad. Como terapia de rescate: caspofungina 70 mg iv el primer día y continuar con 50 mg iv hasta que exista mejoría, y posteriormente cambiar a voriconazol o itraconazol oral; micafungina 100-150 mg/día iv hasta que exista mejoría y posteriormente cambiar a voriconazol o itraconazol oral; o posaconazol oral 200 mg cada 6 horas hasta la mejoría y posteriormente 400 mg oral dos veces al día hasta la resolución.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento y prevención de AI(3), actualizado en enero de 2015, habla sobre las recomendaciones publicadas en la guía de práctica clínica (GPC) de la “Infectious Diseases Society of America” (IDSA)(4) en 2008 sobre el tratamiento de la AI y en la GPC de la “American Thoracic Society” (ATS)(5) para el tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes críticos y con patología pulmonar, publicada en 2011. Estas guías recomiendan monoterapia como tratamiento inicial con voriconazol en la mayoría de pacientes. Sin embargo, basado en los datos publicados posteriormente a estas guías, se sugiere la terapia combinada con voriconazol y una equinocandina para pacientes con AI confirmada (por ejemplo, diagnosticada mediante cultivo) y para terapia de rescate en aquellos que no respondan a monoterapia con voriconazol. Algunos expertos continúan prefiriendo la monoterapia como tratamiento inicial, ya que los datos para apoyar la terapia combinada siguen siendo controvertidos. Para pacientes intolerantes a voriconazol, una alternativa sería anfotericina B liposomal, manteniendo la equinocandina. En cuanto a la posología, se recomienda voriconazol iv 6 mg/kg cada 12 horas el primer día y posteriormente 4 mg/kg iv cada 12 horas. Cuando sea posible, considerar el cambio a vía oral, siendo la dosis actualmente recomendada de 200 mg vía oral, pudiendo aumentar a 4 mg/kg (o 300 mg) cada 12 horas en pacientes con progresión de la enfermedad. Se debe monitorizar las concentraciones de voriconazol cada 5-7 días. En el caso de las equinocandinas, las dosis recomendadas son: caspofungina 70 mg iv el primer día y posteriormente 50 mg iv diarios; micafungina 100-150 mg iv diarios, anidulafungina 200 mg iv el primer día y posteriormente 100 mg iv diarios. Para la anfotericina B liposomal se recomiendan 5 mg/kg iv diarios.
La GPC de la IDSA, publicada en 2008, para el tratamiento de la aspergilosis(4), establece que la aspergilosis cutánea puede desarrollarse en el contexto de una diseminación hematógena o por infección nosocomial o traumática relacionada con dispositivos. Se recomienda voriconazol sistémico para lesiones cutáneas secundarias a infección diseminada. Como alternativa se puede usar anfotericina B liposomal, posaconazol, itraconazol o una equinocandina. Sobre el uso de itraconazol, especifica que se concentra en piel y anejos, por lo que teóricamente aumentaría su beneficio en aspergilosis cutánea. En infecciones cutáneas primarias podría ser útil una intervención quirúrgica.
En la GPC de la ATS, publicada en 2011, sobre el tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes críticos y con patología pulmonar(5), recomienda la administración de voriconazol; inicialmente iv y posteriormente, vía oral. No hay datos definitivos ni consensos sobre mejoría de la eficacia en anfotericina liposomal frente a anfotericina B deoxicolato; sin embargo, para reducir la toxicidad renal se podría usar anfotericina B liposomal. En un ensayo clínico aleatorizado previo a la publicación de la GPC se demostró mejores resultados con anfotericina B liposomal a bajas dosis frente a altas dosis, por lo que se sugiere el uso de la misma a 3-5 mg/kg/día. El itraconazol oral no está recomendado como terapia inicial para la AI, pero podría ser una opción de tratamiento oral una vez la progresión de la enfermedad haya sido controlada previamente con voriconazol o anfotericina. El posaconazol es altamente activo frente Aspergillus en modelos animales e in vitro, y datos recientes indican buen comportamiento como terapia de rescate. El uso de caspofungina está limitado a terapia de rescate, generalmente combinada con otros agentes antifúngicos, tras no haber obtenido respuesta con tratamiento con anfotericina. No hay suficientes evidencias para recomendar la terapia combinada, aunque muchos clínicos la utilizan como última opción o en procesos particularmente avanzados.
En un documento de consenso de expertos, publicado en 2013, para el tratamiento de aspergilosis en adultos en Oriente Medio(6), recomiendan voriconazol sistémico como primera línea. Son alternativas aceptables la anfotericina B liposomal, el posaconazol, el itraconazol y las equinocandinas. En infecciones cutáneas primarias debe considerarse la intervención quirúrgica.
En un documento de consenso australiano, publicado en 2008, sobre recomendaciones para el tratamiento de infecciones fúngicas establecidas en pacientes hematológicos u oncológicos(7), se recomienda el uso de voriconazol como terapia inicial en el tratamiento de AI, basándose en un ensayo clínico aleatorizado grande que comparaba voriconazol frente anfotericina B, con una tasa de respuesta de 53% vs 32%, respectivamente y una mejora de la supervivencia (71% vs 58%) a las 12 semanas.
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autora, durante su estancia formativa en el servicio Preevid, Mª del Mar Muñoz Ayuso, médico residente de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
