Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Anestesia, Neurología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Utilización de ketamina en el Síndrome de dolor regional complejo tipo I.

El síndrome de dolor regional complejo (CRPS del inglés “Complex regional pain syndrome”) es un trastorno de dolor crónico que afecta fundamentalmente a las extremidades y que se caracteriza por dolor, hinchazón, rango limitado de movimiento, inestabilidad vasomotora, cambios en la piel, y la desmineralización ósea irregular. Con frecuencia comienza después de una lesión, cirugía o evento vascular como un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

El dolor es de gravedad mayor que lo esperado por la lesión causante y, a menudo se asocia con hallazgos tales como color anormal de la piel, cambios de temperatura, sudoración anormal o edema. Se han descrito dos tipos de CRPS:

  • Tipo I (forma también conocida como distrofia simpática refleja): se corresponde con los pacientes con CRPS sin una lesión del nervio definible y representa alrededor del 90% de presentaciones clínicas.
  • Tipo II (antiguamente denominado causalgia): se refiere a los casos en los que está presente una lesión del nervio definible.

Los nombres alternativos descritos en la literatura incluyen distrofia simpática refleja, algodistrofia, causalgia, atrofia de Sudeck, osteoporosis transitoria, y atrofia aguda de hueso.

Tras la revisión bibliográfica realizada consideramos que, aunque el uso de ketamina (concretamente ketamina en dosis bajas en infusión intravenosa [IV]) parece disminuir el dolor de los pacientes con CRPS tipo I, sus frecuentes y potencialmente graves efectos adversos y la limitada y débil evidencia en relación a su efectividad clínica, no se recomienda su aplicación en el manejo habitual de este grupo de pacientes.

En una GPC americana de 2011 sobre el CRPS(1) se indica en relación a la utilización de la ketamina (bloqueante de los receptores N-metil D-aspartato [NMDA]) que hay alguna evidencia de que en pacientes con CRPS tipo 1 las infusiones diarias de ketamina en dosis bajas pueden proporcionar alivio del dolor en comparación con el placebo. La mejora del dolor, sin embargo, se desvaneció a las pocas semanas. Además, los estudios no muestran mejoras funcionales en pacientes con CRPS tratados con infusiones de ketamina.

En consecuencia, se considera que los potenciales eventos adversos son mayores que la limitada evidencia de beneficio a corto plazo en pacientes con CRPS y dado que hay disponibles terapias menos dañinas con efectos a más largo plazo, los antagonistas de los receptores de NMDA no se recomiendan para el manejo de esta patología.

En otra GPC(2), también de 2011, sobre el CRPS relacionado con el trabajo incluye entre los tratamientos no autorizados a las infusiones ketamina por ausencia de efecto o mejoría de la función y riesgo de eventos adversos graves (nivel de evidencia II)*.

En la GPC del Royal College of Physicians de 2012(3), se sitúa la infusión IV de bajas dosis de ketamina entre los tratamientos farmacológicos que han mostrado eficacia en el alivio del dolor de los pacientes con CRPS (en base a los resultados de la revisión sistemática [RS] de ensayos clínicos aleatorios [ECAs] de Cossins et al(4)).

En dicha revisión se incluyeron dos ECAs que evaluaron la eficacia  de la ketamina (un ensayo de alta calidad(5) y otro de baja calidad(6)) y mostraron que 4,5 días de tratamiento continuo o 10 días laborables consecutivos de tratamiento ambulatorio, redujeron el  dolor significativamente, en comparación con placebo, en pacientes con CRPS de larga evolución; la evidencia de eficacia se considera moderada.

Además en este documento se enumeran una serie de tratamientos para el manejo del CPRS, considerados tratamientos experimentales, entre los que se incluye el uso de ketamina a dosis elevadas (anestésicas), la utilización de ketamina vía oral y el empleo de la infusión de ketamina combinada con el bloqueo nervioso. Se menciona que estas estrategias terapéuticas no pueden actualmente ser recomendadas porque, aunque puede haber algunos datos favorables procedentes de los estudios realizados (no ECAs), no hay suficiente evidencia para apoyar su eficacia.

En una revisión de RS publicada por la Cochrane en 2013(7) se indica que se encontraron pruebas de calidad muy deficiente de que un ciclo diario del fármaco ketamina administrado por vía IV puede aliviar eficazmente el dolor, aunque también se asocia con efectos secundarios diversos. Además los efectos no parecen ser sostenidos más allá de 4 a 11 semanas después del tratamiento.

En una reciente RS (publicada en mayo de 2015)(8) se analiza de forma específica la utilización de ketamina (en diferentes dosis y vías de administración) en pacientes con CRPS. Se incluyeron en la revisión 6 revisiones (nivel I de evidencia),  5 ECAS controlados con placebo (nivel II de evidencia), 13 estudios observacionales (nivel III de evidencia), y 21 informes de casos (nivel IV de evidencia).

Como conclusión los autores señalan que en base a la literatura identificada y el grado de evidencia encontrada respecto al uso de la ketamina para el CRPS, la evidencia hasta la fecha no se puede considerar concluyente. Argumentan que la calidad de la investigación hasta la fecha es baja, con estudios de pequeño tamaño y déficits metodológicos debido a lo cual concluyen que sólo hay una débil evidencia de la eficacia de la ketamina para el CRPS, y esta no puede ser considerada una opción de primera línea.

No obstante, añaden el CRPS es un problema clínico significativo con opciones terapéuticas limitadas, y, por lo tanto, cualquier intervención capaz de producir mejoras (como la ketamina a dosis sub-anestésicas) debe ser estudiada adecuadamente (con ECAs de alta calidad, con un mayor número de pacientes y utilizando rutas de administración estandarizadas y clínicamente relevantes).

Por último, comentar que en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la prevención y el manejo del CRPS(9) también se  incluye la infusión IV de ketamina entre los enfoques terapéuticos experimentales aludiendo a que sólo se ha realizado hasta el momento un ECA de suficiente calidad(5) en el que se encontró que los pacientes asignados a recibir infusiones de ketamina durante 4,5 días  experimentaron una disminución estadísticamente significativa en las puntuaciones de dolor de la semana del 1 al 11 de seguimiento en comparación con el grupo placebo (pero la reducción ya no era estadísticamente significativa en la semana 12). Los efectos secundarios más frecuentes de ketamina en este ensayo fueron síntomas psicomiméticos (por ejemplo, alucinaciones, delirio), náuseas y vómitos.

*Ver en texto completo del documento.

Referencias (9):

  1. Washington State Department of Labor and Industries. Work-related complex regional pain syndrome (CRPS): diagnosis and treatment. Olympia (WA): Washington State Department of Labor and Industries; 2011 Oct 1. [Texto Completo] [Consulta: 29/06/2015]
  2. Colorado Division of Workers' Compensation. Complex regional pain syndrome/reflex sympathetic dystrophy: medical treatment guidelines. Denver (CO): Colorado Division of Workers' Compensation; 2011 Dec 27. [Texto Completo] [Consulta: 29/06/2015]
  3. Goebel A, Barker CH, Turner-Stokes L et al. Complex regional pain syndrome in adults: UK guidelines for diagnosis, referral and management in primary and secondary care. London: RCP, 2012. [Texto Completo] [Consulta: 29/06/2015]
  4. Cossins L, Okell RW, Cameron H, Simpson B, Poole HM, Goebel A. Treatment of complex regional pain syndrome in adults: a systematic review of randomized controlled trials published from June 2000 to February 2012. Eur J Pain. 2013 Feb;17(2):158-73. [Resumen] [Consulta: 29/06/2015]
  5. Sigtermans MJ, van Hilten JJ, Bauer MC, Arbous MS, Marinus J, Sarton EY, Dahan A. Ketamine produces effective and long-term pain relief in patients with Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Pain. 2009 Oct;145(3):304-11. [Resumen] [Consulta: 29/06/2015]
  6. Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen JR, Paylor T, Reichenberger E, Perreault M. Outpatient intravenous ketamine for the treatment of complex regional pain syndrome: a double-blind placebo controlled study. Pain. 2009 Dec 15;147(1-3):107-15. [Resumen] [Consulta: 29/06/2015]
  7. O'Connell N, Wand B, McAuley J, Marston L, Moseley G. Intervenciones para el tratamiento del dolor y la discapacidad en adultos con síndrome de dolor regional complejo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 10. Art. No.: CD009416. DOI: 10.1002/14651858.CD009416 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 29/06/2015]
  8. Connolly SB, Prager JP, Harden RN. A systematic review of ketamine for complex regional pain syndrome. Pain Med. 2015 May;16(5):943-69. [Resumen] [Consulta: 29/06/2015]
  9. Abdi S. Prevention and management of complex regional pain syndrome in adults. This topic last updated: May 20, 2015. In: Uptodate, Daniel G Deschler (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 3 referencias
  2. Ensayos clínicos: 2 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Utilización de ketamina en el Síndrome de dolor regional complejo tipo I. Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/20607

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

Teléfono: 968 36 89 57

( - )