No se han encontrado estudios que comparen la técnica de aspirar las secreciones del TOT usando el orificio nasal en lugar de aspirarlas desconectando el circuito.
Pero con respecto a las diferentes formas de aspirar las secreciones y su influencia en el riesgo de sufrir NAVM hemos seleccionado 1 protocolo de procedimiento y 2 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate (uno sobre el manejo y complicaciones del tubo endotraqueal y el otro sobre el circuito de ventilación y la NAVM) que hacen recomendaciones de cómo realizar las diferentes técnicas de succión de las secreciones. Entre las técnicas que se utilizan están las: orofaríngea y nasofaríngea; y la traqueal por el tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía, que pueden ser técnicas abiertas y cerradas.
El protocolo de procedimiento(1) de la aspiración de secreciones de la vía aérea, basado en una Guía de Práctica Clínica (2) para la aspiración endotraqueal de pacientes con ventilación mecánica de la American Association for Respiratory Care, cuyo objetivo es eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, para favorecer la ventilación pulmonar y prevenir las infecciones respiratorias.
Informa de tres tipos de aspiración:
a) Orofaríngea y nasofaríngea,
b) Traqueal por tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía. Que a su vez puede ser abierta, que para realizarla se precisa desconectar el circuito del respirador; o cerrada, que no se precisa desconectar el circuito del respirador y facilita la ventilación mecánica y la oxigenación continua durante la aspiración y evita la pérdida de presión positiva (o desreclutamiento).
c) Subglótica, aspiración de secreciones acumuladas en el espacio subglótico a través de un orificio situado por encima del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal. Cuyo objetivo es disminuir la cantidad de secreciones que podrían pasar entre el balón y las paredes de la tráquea, principal mecanismo patogénico de la NAVM.
No indica cual de las dos técnicas, usar el orificio de la nariz o desconectar el circuito (técnica abierta a través del tubo o cánula), tiene mas probabilidad de reducir el riesgo de NAVM o de aumentar el tiempo de apnea.
Tanto en la técnica de aspiración orofaríngea y nasofaríngea, como en la aspiración por traqueostomía o tubo endotraqueal con técnica abierta, realizan diversas recomendaciones sobre intervenciones que disminuyen las consecuencias de la apnea provocada por la succión:
- En ambas, se debe oxigenar al paciente previamente al menos 30 segundos, a menos que exista contraindicación.
- En la aspiración orotraqueal, insertar la sonda suavemente sin aplicar aspiración a través de la boca, o una ventana de la nariz. Aumentar el aporte de oxígeno brevemente, si precisa. Se puede realizar aspiración nasotraqueal cuando existan secreciones audibles en vías aéreas inferiores.
- En la aspiración a través del tubo endotraqueal y con técnica abierta, introducir la sonda suavemente, sin aspirar. En pacientes con ventilación mecánica se puede introducir la sonda a través del swivel o conexión, quitando el tapón del mismo, o bien desconectarlo del sistema de ventilación, en ambos casos con la mano no dominante.
- En ambas, no prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la mucosa e hipoxia. En niños y adolescentes, menos de 10 segundos; en neonatos, menos de 5 segundos.
- En ambas y en caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-30 segundos antes de introducir una nueva sonda.
El SE de Uptodate(3) sobre el manejo y complicaciones del tubo endotraqueal (ETT, por sus siglas en inglés), señala que la intubación orotraqueal es el método más común de la inserción de un ETT.
Con respecto a la succión de las secreciones no indica si se debe usar el orificio de la nariz en lugar de desconectar el circuito, y señala que debe ser realizada utilizando una técnica estéril, incluyendo un sistema de sellado que minimice la contaminación nosocomial. La frecuencia óptima de la aspiración/succión depende de la cantidad de secreciones. Se debe tener en cuenta que el área de la sección transversal del tubo endotraqueal inevitablemente disminuirá con el tiempo debido a las secreciones y restos celulares recogidos dentro de la luz a pesar de la aspiración/succión.
El segundo SE de Uptpdate(4) sobre el circuito del ventilador y la NAVM, con respecto a la succión cerrada (SC) frente a la abierta (SA), señala que con un sistema de SC, el catéter de succión es parte del circuito del ventilador y, por lo tanto, el paciente puede ser aspirado sin ser desconectado de la ventilador. Con un sistema de SA, el paciente es desconectado del ventilador y luego el catéter de aspiración se hace pasar a través del tubo endotraqueal.
El uso de un sistema de SC o SA no parece afectar a la frecuencia de NAVM. Esto se basa en los resultados de un meta-análisis(5) de 9 ensayos aleatorios (1292 pacientes) que no encontraron diferencias en la incidencia de NAVM cuando los pacientes que recibieron la SC fueron comparados con los que recibieron SA (19 frente al 20 por ciento, odds ratio 0,96; IC del 95%: 0,72 a 1,28).
A pesar de la falta de evidencia de que los sistemas de SC mejoran los resultados clínicos, parece razonable utilizarlos para evitar, tanto al paciente como al trabajador, la exposición a la condensación del aerosol de las secreciones traqueales en la unidad de cuidados intensivos durante la aspiración. Cuando se utilizan los sistemas de SC, los catéteres de succión deben ser considerados parte del circuito del ventilador y no cambiarse de forma rutinaria.
