La información existente, derivada de ensayos clínicos controlados, no permite indicar de rutina la colecistostomía (realizada mediante cirugía o por vía percutánea), como paso previo a la colecistectomía, en pacientes diagnosticados de colecistitis aguda. Los sumarios de evidencia (1-3) y las guías de práctica clínica revisadas(4,5) coinciden en recomendar la colecistostomía percutánea en pacientes graves, o cuando fracasan las medidas iniciales de tratamiento médico. Los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas localizadas incluyen pacientes con el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica (con presencia de un cálculo en vesícula o vías biliares).
La revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en diciembre de 2012(6), fue realizada con el objetivo de comparar los efectos beneficiosos (alivio temporal o permanente de los síntomas) y perjudiciales (recurrencia de los síntomas, morbilidad relacionada con el procedimiento) de la colecistostomía percutánea en el tratamiento de los pacientes de alto riesgo con cálculos biliares sintomáticos.
- Se incluyeron en la revisión tan sólo dos ensayos clínicos aleatorios, con 156 participantes.
- Las comparaciones que se incluyeron en estos dos ensayos fueron colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía laparoscópica tardía (un ensayo; 70 participantes); y colecistostomía percutánea versus tratamiento conservador (un ensayo; 86 participantes).
- Sobre la colecistostomía percutánea con colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía laparoscópica tardía: No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos de intervención (0/37 versus 1/33; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,47). No hubo diferencias significativas en la morbilidad general entre los dos grupos de intervención (1/31 versus 2/30; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,61). La estancia hospitalaria total media fue significativamente menor en el grupo con colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con el grupo con colecistectomía laparoscópica tardía (un ensayo; 61 participantes; DM -9,90 días; IC del 95%: -12,31 a -7,49). Los costos totales medios fueron significativamente menores en el grupo con colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con el grupo con colecistectomía laparoscópica tardía (un ensayo; 61 participantes; DM -1123,00 USD; IC del 95%: -1336,60 a -909,40).
- Sobre la colecistostomía percutánea versus tratamiento conservador: Nueve de los 44 participantes recibieron colecistectomía tardía en el grupo con colecistostomía percutánea. Siete de los 42 participantes recibieron colecistectomía tardía en el grupo con tratamiento conservador. No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos de intervención (6/44 versus 7/42; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,77). No hubo diferencias significativas en la morbilidad general entre los dos grupos de intervención (6/44 versus 3/42; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,49). En este ensayo no se informó el número de participantes que recibieron colecistectomía laparoscópica. Por lo tanto, no fue posible calcular la proporción de participantes con conversión a colecistectomía abierta. Los otros resultados, estancia hospitalaria total, calidad de vida y costos totales no se informaron en este ensayo.
- Los autores concluyeron que: "según las pruebas disponibles actuales a partir de los ensayos clínicos aleatorios no fue posible determinar la función de la colecistostomía percutánea en el tratamiento clínico de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo con colecistitis aguda. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios sobre este tema que tengan un bajo riesgo de sesgo y un adecuado poder estadístico".
Posterior a la revisión sistemática, no se han identificado nuevos ensayos clínicos controlados , aunque hay un ensayo clínico en marcha que compara la colecistostomía percutánea con la colecistostomía mediante laparoscopia en pacientes con colecistitis aguda de alto riesgo, del que se publicó el proyecto(7), sin que se hayan publicado todavía los resultados. Igualmente en 2015 se publicó el protocolo de una futura revisión sistemática(8) que comparará la realización de colecistectomía con la colecistostomía en pacientes graves diagnosticados de colecistitis aguda.
Los sumarios de evidencia(1-3) y las guías de práctica clínica(4-5) coinciden en señalar que la evidencia a favor de la colecistostomía (ni la percutánea ni la realizada con cirugía) seguida posteriormente de colecistectomía, comparada con la realización de tratamiento médico y posterior colecistectomía es débil; sin que pueda ser indicada de rutina en los pacientes diagnosticados de una colecistitis aguda. Como indicaciones de la colecistostomía percutánea en pacientes con una colecistitis aguda provocada por un cálculo, describen:
- La situación del paciente, que por su estado de gravedad, o por comorbilidad esté contraindicada la cirugía de forma urgente o la realización de una anestesia general. El sumario de Uptodate(1) también la indica cuando la presentación de la colecistitis sea tardía (transcurridas más de 72 horas tras el comienzo de los síntomas).
- Cuando se produzca un fracaso del tratamiento antibiótico inicial.
- El sumario de Best Practice(2) enumera las siguientes características como de riesgo de fracaso del tratamiento médico inicial en un paciente diagnosticado de colecistitis aguda: edad de más de 70 años, diabetes, vesícula distendida, y lecucocitosis persistente elevada. En estos casos podría ser oportuno la realización de entrada de una colecistostomía percutánea.
