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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cirugía, Digestivo, Oncología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Resección de colon en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda complicada con obstrucción intestinal. La pregunta original del usuario era "En pacientes con sospecha de diverticulitis aguda complicada con obstrucción intestinal, ¿se debe proceder a resección segmentaria de colon?, ¿oncológica o no oncológica?"

Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1,2,3), sumarios de evidencia(4,5) y una revisión narrativa(6) concluimos que ante un paciente con diverticulitis aguda complicada con obstrucción intestinal estaría indicada la resección colónica, siguiendo las directrices de cirugía de cáncer de colon en el caso de que preoperatoriamente no se haya podido descartar la malignidad de la lesión(1,2,5).

El sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre el manejo de la diverticulitis aguda complicada comenta como aspectos a destacar para centrar el tema de la pregunta, que:

  • Aproximadamente entre el 10 y el 25% de los pacientes con diverticulosis sigmoidea desarrollará diverticulitis aguda con complicaciones. Diverticulitis complicada hace referencia a la presentación clínica de la diverticulitis aguda con manifestaciones inflamatorias y complicaciones, tales como peritonitis feculenta, obstrucción, perforación, flemón, y/o formación de abscesos.
  • La presencia de complicaciones se considera una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico de la diverticulitis aguda; otra indicación absoluta sería la imposibilidad de descartar un carcinoma.
  • El enfoque quirúrgico del paciente con diverticulitis complicada se basa en la complicación específica y el estado médico general del paciente (teniendo en cuenta que en todos los casos los antibióticos forman parte del plan terapéutico).
  • Los objetivos de la cirugía son eliminar el foco séptico mediante la resección del colon, tratar la obstrucción o fístula, y restaurar la continuidad intestinal, tratando de reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad. La tasa de mortalidad quirúrgica es de aproximadamente 1,3 a 5%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la presencia de comorbilidades.

En relación a la obstrucción intestinal se indica que:

  • En base a observaciones empíricas, la obstrucción diverticular rara vez es completa, por lo cual, en general, permite la preparación del intestino, si el cirujano lo considera preciso.
  • En estos casos una preocupación fundamental es la diferenciación de la diverticulitis aguda de un carcinoma; incluso con biopsias negativas, la resección es obligatoria en lesiones en las que existe una sospecha de malignidad en base únicamente a su apariencia.
  • Habitualmente es posible la resección con anastomosis primaria; no obstante, se requiere una colostomía si la preparación es inadecuada o puede ser considerado un lavado colónico en el quirófano para permitir la anastomosis primaria.
  • En cuanto a la resección y anastomosis primaria, se comenta que el margen de resección distal se encuentra en el tercio superior del recto, donde convergen las tenias coli; el margen proximal se situaría donde el colon se vuelve suave y deja de estar edematoso. No se considera necesario eliminar todo los divertículos del colon proximal a la anastomosis prevista /con el objetivo de prevenir la recurrencia) puesto que es poco probable que los divertículos proximales al colon descendente/sigmoide produzcan nuevos síntomas.
  • Las contraindicaciones para la anastomosis primaria serían peritonitis fecal o purulenta, presencia de condiciones médicas asociadas, malnutrición, inmunosupresión, u otros factores asociados con la mala cicatrización de las heridas y la fuga de anastomosis.
  • Para la resección por enfermedad diverticular se considera de elección el abordaje por vía laparoscópica, con la excepción de pacientes con peritonitis generalizada.

La GPC de 2014 de la American Society of Colon and Rectal Surgeons(1), establece que:

  • Normalmente debe considerarse una colectomía electiva, después de que el paciente se recupere del episodio de diverticulitis complicada.(Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B)*. La diverticulitis complicada incluye aquellos episodios asociados con perforación libre, abscesos, fístulas, obstrucción, o estenosis.
  • La extensión de la resección electiva debe incluir la totalidad del colon sigmoide con márgenes de colon sano y recto. (Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C)*.
  • Cuando se dispone de profesionales con experiencia, se prefiere el abordaje laparoscópico para la colectomía electiva por diverticulitis.  (Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad, 1A)*.
  • La colectomía electiva para la diverticulitis puede llevarse a cabo mediante la técnica que preserva la arteria hemorroidal superior o de acuerdo a principios de la cirugía del cáncer. (Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C). Añade en este punto que los pacientes con enfermedad estenosante o en los que, por cualquier razón, no se ha excluido una neoplasia antes de la operación deberían someterse a una operación de tipo cáncer.

En una GPC danesa publicada en 2012(2), las recomendaciones al respecto son:

  • Se recomienda la resección laparoscópica para diverticulitis recurrente (grado de recomendación A)* y diverticulitis complicada crónica (grado B)* en centros con apropiado experiencia en laparoscopia.
  • Se recomienda  realizar cirugía laparoscópica electiva en un intervalo  libre de inflamación (grado C)*.
  • Para la resección por diverticulitis se recomienda la anastomosis sobre el recto (grado B)*.
  • El límite proximal de resección debería estar a nivel de intestino blando y distensible, pero no es necesario que esté libre de divertículos (grado C)*.
  • La arteria mesentérica inferior debería ser preservada si se ha descartado malignidad  antes de la operación (grado A)*.
  • Si no se ha descartado malignidad, la cirugía debe seguir la directrices recomendadas  para la resección oncológica del cáncer de colon sigmoide (grado C)*(con una disección mesocólica central y la ligadura de los vasos).

*Ver grados de recomendación en los textos completos de las guías.

Referencias (6):

  1. Feingold D, Steele SR, Lee S, Kaiser A, Boushey R, Buie WD, Rafferty JF. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014 Mar;57(3):284-94. [Texto Completo] [Consulta: 08/03/2016]
  2. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, Laurberg S, Walker LR, Støvring J; Danish Surgical Society. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J. 2012 May;59(5):C4453. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 08/03/2016]
  3. Fozard JB, Armitage NC, Schofield JB, Jones OM; Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis. 2011 Apr;13 Suppl 3:1-11. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 08/03/2016]
  4. Young-Fadok T, Pemberton JH. Management of acute complicated diverticulitis. This topic last updated: Dec 22, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  5. Rodriguez-Bigas MA. Overview of colon resection. This topic last updated: Jan 04, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  6. Wilkins T, Embry K, George R. Diagnosis and management of acute diverticulitis. Am Fam Physician. 2013 May 1;87(9):612-20. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 08/03/2016]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Resección de colon en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda complicada con obstrucción intestinal. Murciasalud, 2016. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/21017

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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