De la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y sumarios de evidencia(4-8) extraemos como aspectos fundamentales que pueden dar respuesta a la pregunta que:
- El tratamiento indicado en pacientes con bloqueo auriculoventricular (BAV) completo (o de tercer grado) sintomático (ya sea permanente o intermitente/paroxístico) es la inserción de un sistema artificial de estimulación cardiaca (o marcapasos) permanente (MPP).
- Un dispositivo de estimulación cardiaca (o marcapasos) transitorio (MPT) estaría indicado en pacientes con BAV completo en situaciones de compromiso hemodinámico, que no responde a medidas farmacológicas, a la espera de poder proceder a la inserción de un dispositivo permanente; también estaría indicado en caso de que la causa del BAV completo sea reversible.
La GPC de 2013 de la “ European Society of Cardiology”(1) sobre estimulación cardiaca y terapia de resincronización cardiaca plantea que:
- El BAV intermitente/paroxístico que ocurre en pacientes con enfermedad cardiaca subyacente y/o bloqueo de rama generalmente se considera una manifestación de patología intrínseca del sistema de conducción AV (Stokes-Adams).
- En los pacientes con BAV documentado de tercer o segundo grado debido a enfermedad intrínseca del sistema de conducción AV, existe un consenso general de que la estimulación cardiaca previene la recurrencia del síncope y puede mejorar la supervivencia.
- Las indicaciones para la estimulación permanente en el BAV intermitente de alto grado se considera son similares a las de un BAV persistente y con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia C* se recomienda la estimulación cardiaca en paciente con BAV intermitente/paroxístico de tercer o segundo grado.
En cuanto a los MPT (transvenosos) de emergencia, la guía comenta que debido a las potenciales complicaciones asociadas a su utilización, los efectos adversos podrían ser mayores que sus efectos beneficiosos y, por lo tanto, el equipo elaborador de la guía considera que la estimulación temporal se debe evitar en la medida de lo posible y, en caso de utilizarse, el tiempo de tratamiento debe ser lo más breve posible. Como puntos relevantes para la práctica clínica destaca que :
- La estimulación transvenosa temporal no debería ser utilizada de forma rutinaria, sólo como último recurso cuando los fármacos cronotrópicos son insuficientes.
- La infusión de un fármaco cronotrópico positivo (por ejemplo, isoproterenol, epinefrina, etc.) puede ser de elección para un tiempo limitado, a menos que haya una contraindicación.
- La estimulación transvenosa temporal debe limitarse a los casos de (i) BAV de alto grado sin ritmo de escape, (ii) bradiarritmia con riesgo para la vida, tales como las que ocurren durante los procedimientos quirúrgicos (por ejemplo, durante la intervención percutánea coronaria) o, raramente, en contextos agudos como un infarto de miocardio agudo, toxicidad farmacológica o infección concomitante sistémica.
- Si se establecen las indicaciones para la estimulación permanente, debería implantarse un MPP tan pronto como sea posible.
En otra GPC de 2008(2) se recomendaba igualmente la implantación de un MPP en el BAV de segundo grado avanzado o el BAV de tercer grado intermitente. (Clase de recomendación I; nivel de evidencia B)*
Y en otra GPC de la “ European Society of Cardiology”(3) sobre el manejo del síncope se indica que en pacientes con síncope y BAV de segundo grado Mobitz II o BAV de tercer grado estaría indicado la estimulación cardiaca (entendemos que permanente). (Clase de recomendación I; nivel de evidencia B)*
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el BAV completo(4), sin hacer diferenciaciones entre el bloqueo permanente o el intermitente, señala que: el manejo inicial del paciente con BAV de tercer grado (completo) depende de la presencia y severidad de los signos y síntomas relacionados con el ritmo de escape ventricular. Los pacientes inestables requieren tratamiento farmacológico inmediato y, en la mayoría de los casos, también deben recibir estimulación cardiaca temporal para aumentar la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable, se procedería a evaluar y tratar las causas potencialmente reversibles, seguido de la colocación de un marcapasos permanente en aquellos pacientes sin una etiología reversible identificable.
Y en el sumario de evidencia sobre los MPT(5) encontramos en cuanto a sus indicaciones que:
- En general, la estimulación cardiaca temporal está indicada cuando una bradiarritmia causa síntomas y/o deterioro hemodinámico grave y cuando no está indicada, de inmediato, la estimulación cardiaca permanente, no está disponible, o el riesgo de la inserción de un MPP excede el beneficio potencial.
- Cualquier indicación sintomática de estimulación cardiaca permanente es potencialmente una indicación de un MPT. Sin embargo, la estimulación cardiaca temporal se utiliza con mayor frecuencia en los pacientes con bradiarritmias sintomáticas, fundamentalmente debidas a BAV nodal.
- Cuando es clara la indicación de un MPP muchos electrofisiólogos proceden directamente a su implantación para reducir al mínimo el número de procedimientos realizados y laspotenciales complicaciones asociadas con un MPT.
- Entre las contraindicaciones para su uso se precisa que en pacientes con bradiarritmias sintomáticas u otras indicaciones para la estimulación cardiaca temporal, no hay contraindicaciones absolutas, sobre todo en pacientes con inestabilidad hemodinámica que pone en peligro la vida. Sin embargo, se considera que la estimulación cardiaca temporal transvenosa se debe evitar o se debe utilizar con precaución, entre otros casos, en pacientes con síntomas intermitentes, leves o poco frecuentes en los que la bradicardia es bien tolerada. Esto incluye el bloqueo cardíaco completo sintomático con un ritmo de escape adecuado y "estable" o la enfermedad del nodo sinusal sintomática con pausas poco frecuentes.
La búsqueda en las bases de datos de estudios no ha identificado trabajos en los que se evalúe la efectividad o resultados clínicos de la implantación de un MPT en pacientes con BAV completo paroxístico. En una serie de casos(9) publicada en 2011 se evaluaron 18 pacientes que habían presentado síncopes recurrentes de origen desconocido con: 1) ECG estándar basal normal ; 2) ausencia de enfermedad cardíaca estructural; y 3) documentación, mediante la monitorización electrocardiográfica prolongada, en el momento de la recidiva del síncope, de un BAV de tercer grado paroxístico, de aparición brusca y la ausencia de otras alteraciones del ritmo antes o durante el bloqueo. Diecisiete pacientes fueron sometidos a estimulación cardiaca bicameral permanente, y ningún paciente tuvo recurrencia del síncope. El tiempo total desde el primer síncope al final del seguimiento fue de 12 ± 8 años (rango de 1,6 a 34 años).
*Ver en texto completo de la guía.
