Esta pregunta actualiza a otra anterior, incluida en el Banco de Preguntas en abril del 2009 (acceso al final de la página): “Tratamiento farmacológico de la tricotilomanía en niños.” En la respuesta se considera la tricotilomanía (TTM) como una patología aislada ignorando aquellos casos en que es un síntoma dentro un trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Por otra parte, la información seleccionada para elaborar la respuesta a esta pregunta previa, se basa fundamentalmente en estudios realizados en adultos, ya que los trabajos realizados en niños, encontados en aquel momento, se centraban en evaluar la eficacia de las terapias conductuales o cognitivo-conductuales y no en evaluar el tratamiento farmacológico.
En la búsqueda actual se ha encontrado un ensayo clínico aleatorio (ECA), el estudio de un caso, y un estudio piloto en los que se valora la eficacia de un tratamiento farmacológico en niños/adolescentes con TTM. El ECA valora la eficacia de la N-acetilcisteína (NAC) no observándose ningún beneficio para el tratamiento de la TTM; en el estudio de un caso se valora el tratamiento con una dosis baja de aripiprazol, mejorando los síntomas de TTM; el estudio piloto evalúa la eficacia de la naltrexona, que redujo el impulso al hairpulling (tirones de pelo).
También se ha encontrado un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, que recomienda derivar a los pacientes con TTM a un profesional de salud mental.
Todos coinciden en recomendar que se realicen más ECAs.
El ECA (1) valora la eficacia de la NAC para el tratamiento de la TTM pediátrica en un estudio doble ciego, controlado con placebo. Un total de 39 niños y adolescentes de 8 a 17 años con TTM fueron asignados al azar para recibir NAC o placebo durante 12 semanas. El resultado primario fue el cambio en la gravedad del hairpulling, medida por el Massachusetts General Hospital-Hairpulling Scale. Las medidas secundarias evaluaron la gravedad del hairpulling, realizado de forma automática frente a cuando los niños eran conscientes y se centraban en realizarse los tirones. Esto fue valorado por el médico, junto a la ansiedad y la depresión comórbida. No hubo diferencias significativas entre la N-acetilcisteína y el placebo en ninguna de las medidas de resultado primarias o secundarias. En varias medidas del hairpulling, los sujetos mejoraron significativamente con el tiempo, independientemente de la asignación del tratamiento. En el grupo de NAC, el 25% de los sujetos respondieron al tratamiento, comparado con el 21% en el grupo placebo.
Se concluye que no se observó ningún beneficio de la NAC para el tratamiento de niños con TTM. Los resultados están en contraste con un ensayo anterior, diseñado de manera similar en los adultos con TTM, que demostró un beneficio estadísticamente significativo de la NAC. Con base en los resultados de diferenciación de la NAC en poblaciones con TTM pediátrica y adulta, la suposición de que dado que las intervenciones farmacológicas han demostrado que son eficaces en adultos con TTM serán igual de eficaces en los niños, es inexacta. Este ensayo pone de relieve la importancia de derivar a los menores con TTM a terapia de comportamiento antes de iniciar las intervenciones farmacológicas, ya que la terapia conductual ha demostrado eficacia tanto en niños como adultos con tricotilomanía.
El estudio del caso (2) de una adolescente de 14 años con TTM que fue tratada con una dosis baja de aripiprazol (ARP) 1,5 mg / día. Señala el autor que este es el primer informe publicado para mostrar una mejora de adolescentes con TTM usando una dosis ultra baja de ARP. En este caso, una monoterapia con fluvoxamina 50 mg durante 2 años y una terapia cognitivo conductual (TCC) durante 4 meses posteriores no mejoraron el síntoma de hairpulling. Sin embargo, el tratamiento con un dosis baja de 1,5 mg/día de ARP mejoró mucho los síntomas de TTM, sin producirle síntomas extrapiramidales. En este sentido, las dosis bajas de tratamiento con ARP para TTM podría ser una alternativa segura a los antidepresivos, los cuales tienen el riesgo de agitación con ideación suicida en los adolescentes.
El estudio piloto (3) está incluído en una revisión narrativa (4) sobre la TTM y su tratamiento con naltrexona. El estudio evalúa la eficacia de este fármaco en la TTM de inicio en 14 niños con TTM, que concluye que la naltrexona redujo el impulso al hairpulling y el comportamiento y no se asoció con efectos secundarios significativos. Pero el autor recomienda realizar más ECAs en adultos y niños con TTM con el fin de proporcionar estimaciones más precisas en cuanto a la eficacia de este tratamiento.
El SE de uptodate (5) sobre los trastornos de erosiones/rascado/pellizcado de la piel (excoriaciones) (SPD, por sus siglas en inglés) y trastornos relacionados indica que se caracteriza por la manipulación deliberada y repetitiva de la piel, causando daño a los tejidos. Señala como sinónimos de SPD: la dermatilomanía, excoriación psicógena, liquen simple crónico, neurodermatitis, excoriación neurótica y dermatilomania, e incluye entre los trastornos relacionados la TTM. Esta fue clasificada previamente como un trastorno de control de impulsos, y se incluye en el DSM-5 como un diagnóstico independiente en el grupo de los trastornos obsesivo-compulsivos relacionados. Los pacientes con TTM pueden presentar calvas aisladas en diversas partes del cuerpo, incluyendo cuero cabelludo, cara, brazos, piernas, y zona púbica. Sin embargo, el cuero cabelludo es el sitio más común, tanto en niños como en adultos, igual que en pestañas y cejas.
Con respecto al tratamiento, recomienda derivar a los pacientes con TTM a un profesional de salud mental. Para los pacientes que aceptan la derivación, sugiere la TCC en lugar de la terapia farmacológica. La gestión de la TTM en niños requiere una fuerte relación médico-paciente y del médico y los padres. Para niños en los que se identifica un desencadenante (por ejemplo, el nacimiento de un nuevo hermano, cambio de escuela, etc.) puede ser suficiente para revertir el hábito la terapia breve y el apoyo/seguridad de los padres. En cuanto al tratamiento farmacológico concreto en niños y adolescente, solo señala los resultados del ECA anteriormente nombrado.(1)
