En la búsqueda se han localizado 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 1 Revisión Sistemática con metaanálisis (RS), 3 ensayos clínicos aleatorios (ECAs), 1 estudio de casos y un Sumario de Evidencias de Uptodate (SE) que evalúan y hacen recomendaciones con respecto a diversas intervenciones breves en personas adultas que han tenido intentos y gestos autolíticos. En general estas intervenciones las recomiendan realizar en un contexto individual o en todo caso, si así se considerara, incluir la participación/educación familiar. También puede valorarse la inclusión de sesiones grupales como complemento del tratamiento individual. Y como prevención, en mayores con riesgo de suicidio, la realización de intervenciones comunitarias de apoyo como actividades grupales y de psicoeducación.
La GPC para la Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida(1) entre las recomendaciones psicoterapéuticas indica que:
- En adultos con ideación o conducta suicida se recomiendan los tratamientos cognitivoconductuales (TCC) basados en sesiones individuales, aunque puede valorarse la inclusión de sesiones grupales como complemento del tratamiento individual. (Grado de recomendación B) (*)
- Para la prevención, en mayores con riesgo de suicidio se recomienda la realización de intervenciones comunitarias de apoyo: líneas telefónicas, actividades grupales y psicoeducación.
Señala que un metanálisis incluye las siguientes intervenciones psicoterapéuticas: Terapia cognitivoconductual; Terapia dialéctico conductual; MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy); Terapia de resolución de problemas; y otras terapias de corte cognitivo conductual, como: Terapia conductual, TCC en formato grupal, tratamiento integrado (individual), LifeSpan (individual), entrenamiento de habilidades y Terapia breve basada en las soluciones.
Indica que la guía del NICE (2004) incluye un estudio que evalúa la efectividad de la Terapia Interpersonal psicodinámica breve (TIPB) (una vez por semana, 4 semanas, realizada por una enfermera en el domicilio del paciente, por lo tanto de forma individual) tras un episodio de intoxicación voluntaria. El grupo control recibió el tratamiento habitual en atención primaria (excluyendo cualquier tipo de psicoterapia o seguimiento psicológico). La TIPB obtuvo a los 6 meses mejores resultados (menor frecuencia de autolesiones autoinformadas, menores puntuaciones en el Inventario de depresión de Beck y mayor satisfacción con el tratamiento) que el tratamiento habitual. (Nivel de evidencia 1+)(*) La TIPB se recomienda en adultos con conducta suicida, en mayores de 60 años con depresión e ideación suicida y en adolescentes con riesgo suicida.(Grado de Recomendación B) (*)
Indica también, para la prevención selectiva en adolescentes:
- Programas de prevención basados en el entrenamiento de habilidades, por ejemplo: una intervención breve llamada Counselors Care (CCARE), con más 12 sesiones de entrenamiento de habilidades.
- La terapia LifeSpan: modelo de terapia breve individual con orientación cognitiva específicamente diseñada para jóvenes con trastornos mentales graves y riesgo inminente de suicidio. La terapia incluye de 8 a 10 sesiones individuales y 4 fases: inicial, de evaluación del riesgo de suicidio, módulos cognitivos y de cierre.
Una RS con metaanálisis (2) sobre la efectividad de las intervenciones breves de contacto (contactos telefónicos, tarjetas de emergencia o crisis, y contactos por carta o tarjeta postal) para la reducción de autolesiones, intentos de suicidio y el suicidio. Se incluyeron 14 estudios, y 12 de ellos fueron susceptibles de meta-análisis. Para cualquier episodio posterior de autolesión o intento de suicidio, hubo una reducción no significativa de la odds ratio global (OR) de 0,87 (IC del 95%: 0,74 a 1,04; p = 0,119) para la intervención en comparación con el control. El número de repeticiones por persona se redujo significativamente en la intervención frente al control (tasa de incidencia= 066; IC del 95%: 0,54 hasta 0,80, p <0,001). No hubo una reducción significativa en las probabilidades de suicidio en la intervención vs control (OR = 0,58, IC 95% 0,24 a 1,38). Se concluye que un efecto positivo no significativo sobre autolesiones repetidas, intentos de suicidio y el suicidio y un efecto significativo en el número de episodios de autolesiones repetidas o intentos de suicidio por persona (basado sólo en tres estudios) significa que las intervenciones de contacto breves aún no pueden ser recomendadas para aplicación clínica generalizada. Recomienda además, la evaluación de los posibles beneficios en ensayos bien diseñados en poblaciones clínicas. Estas intervenciones se suponen en un entorno individual.
Tres ECAs posteriors y un estudio de casos no incluidos por referirse a otro tipo de intervenciones breves :
Uno de los ECA(3) comprueba si una intervención de corta duración de tratamiento por teléfono móvil (BMT, por las siglas en inglés de “Brief Mobile Treatment”) podría mejorar los resultados en relación con el TH tras las tentativas de suicidio. La intervención incluyó formación en terapia de resolución de problemas, la meditación, una breve intervención para aumentar el apoyo social, así como asesoramiento sobre el alcohol y otras drogas, y el seguimiento por teléfono móvil. El efecto de la intervención se mide en términos de una reducción de la ideación suicida, la depresión y autolesión al inicio, a los seis y a los 12 meses. Un grupo de control en lista de espera recibió el TH. Un total de 68 participantes fueron seleccionados de un hospital tras un intento de suicidio. Los participantes que recibieron la intervención lograron mejoras significativas en la reducción de la ideación suicida y la depresión frente a los que recibieron la atención habitual. El grupo BMT también experimentó una mejora significativa de apoyo social, en comparación con el grupo control. Sin embargo, el grupo BMT no mostró un efecto significativo en la reducción real de las autolesiones y del consumo de sustancias, aunque los efectos diferenciales sobre el consumo de alcohol se limita a los hombres. El presente estudio demostró su eficacia en la reducción de suicidio en su conjunto, aunque no reveló cual de los componentes de la intervención fue mas eficaz para prevenir el suicidio.
Otro de los ECA (4) determina la eficacia de una intervención psicológica breve, el Manual adaptado de resolución de problemas (C-MAP, por las siglas en inglés de “culturally adapted manual-assisted problem-solving training”) administrado después de un episodio de autolesión en comparación con el tratamiento habitual (TH). Se incluyeron en el estudio 221 pacientes que fueron asignados aleatoriamente al C-MAP, más el TH (N=108) o al TH solo (N=113). Todos los pacientes fueron evaluados al inicio, a los 3 meses (fin de la intervención) y a los 6 meses. La medida de resultado primaria fue la reducción de la ideación suicida a los 3 meses. Las medidas de resultado secundarias incluyeron la desesperanza, la depresión, recursos de afrontamiento y la utilización de asistencia sanitaria. Los pacientes en el grupo C-MAP mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las escalas Beck Scale for Suicide Ideation y en el Beck Hopelessness Inventory, que se mantuvo a los 3 meses tras la finalización del C-MAP. También hubo una reducción significativa en los síntomas de depresión en comparación con los pacientes que recibieron el TH. Los resultados positivos de esta breve intervención psicológica en pacientes con intentos de autolesiones son prometedores y sugieren que el C-MAP puede tener un papel en la prevención del suicidio. El programa C-MAP está basado en un enfoque individual, pero, en caso que así se considerara, se incluiría la participación/educación familiar, que puede ser útil para el apoyo al paciente.
El tercer ECA(5) evalúa la eficacia de la terapia breve cognitivo-conductual (TBCC) para la prevención de los intentos de suicidio en personal militar de los EEUU, que o bien habían experimentado un intento de suicidio o tenía ideación con intención suicida. Fueron asignados aleatoriamente a TH (N = 76) o tratamiento con TBCC (N = 76). La evaluación de la incidencia de intentos de suicidio durante el período de seguimiento se realizó con la entrevista “Suicide Attempt Self-Injury Interview”. Desde el inicio hasta la evaluación de seguimiento de 24 meses, 8 participantes en TBCC breve (13,8%) y 18 participantes en el TH (40,2%) realizaron al menos un intento de suicidio (cociente de riesgo = 0,38, IC del 95% = 0.16- 0.87, el número necesario para tratar = 3,88), lo que sugiere que estas personas en TBCC fueron aproximadamente un 60% menos propensas a hacer un intento de suicidio durante el seguimiento que la que estaban con TH. No hubo diferencias entre los grupos en la severidad de los síntomas psiquiátricos. Se concluye que la TBCC fue eficaz en la prevención de los intentos de suicidio entre los militares activos con ideación suicida actual y/o un intento de suicidio reciente.
El estudio de casos(6) evalúa una intervención breve de seguimiento, de los pacientes suicidas con repetidas visitas al servicio de urgencias (SU), para mejorar afrontamiento y compromiso con el tratamiento. La intervención consistió en un plan de seguridad y seguimiento estructurado por teléfono tras el alta a 95 veteranos de guerra que tenían 2 o más visitas a los SU en 6 meses por temas relacionados con el suicidio (ideación o comportamiento suicida). La intervención aumentó significativamente la asistencia al tratamiento de salud mental 3 meses después de la intervención, en comparación con la asistencia al tratamiento en los 3 meses después de una visita anterior al SU sin intervención. La tendencia fue de una tasa de hospitalización decreciente.
La intervención conductual constó de 2 etapas:
- Desarrollo de un plan de intervención de seguridad (SPI, por las siglas en inglés de “safety plan intervention”) en el SU, que ayudaba a los pacientes a identificar las señales de advertencia personales de una crisis suicida en desarrollo, estrategias para hacer frente a los sentimientos suicidas posteriores a través de la identificación de habilidades, buscar profesionales y apoyos personales durante la crisis suicida, y maneras de reducir el acceso a medios letales;
- Breves llamadas telefónicas estructuradas de seguimiento (SFU, por sus siglas en inglés de “structured follow-up”) después del alta para el afrontamiento para proporcionar apoyo, facilitar la participación en el tratamiento, y mitigar el riesgo.
Finalmente, el SE de Uptodate(7) sobre ideación y comportamiento suicida en adultos con respecto a la psicoterapia indica que, después de un intento de suicidio, la psicoterapia puede prevenir los intentos posteriores. A modo de ejemplo, un estudio nacional de registro identifica a pacientes que intentaron suicidarse y posteriormente recibieron la psicoterapia (n> 5000) o TH (n> 17.000). La psicoterapia consiste en 8 a 10 sesiones individuales enfocadas a la prevención del suicidio, pero por lo demás no se ha normalizado; Se utilizaron diferentes enfoques, incluyendo la terapia cognitiva-conductual (TCC), resolución de problemas de conducta dialéctica, o psicodinámica. Durante 20 años de seguimiento, se produjeron muertes por suicidio en un menor número de pacientes que recibieron psicoterapia que la atención estándar (1,6% frente a 2,2%). Todas las causas de mortalidad también fue menor en los pacientes que recibieron psicoterapia que la atención estándar (6,9% frente a 9,6%). Entre las psicoterapias, se prefiere la TCC o la terapia de resolución de problemas, en base a varios ensayos aleatorios(4,8,9). Sin embargo, si la primera o la terapia de resolución de problemas no están disponibles, es razonable utilizar otros tipos de otras psicoterapias.
(*)Mirar la clasificación de los Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en la GPC.
