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De acuerdo con revisiones sistemáticas(RS) de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), el empleo de probióticos en pacientes hospitalizados y en tratamiento con antibióticos, reduce la diarrea asociada a  Clostridium difficile(CD); pero los resultados para la infección por CD son contradictorios. La heterogeneidad de las intervenciones y de los resultados, las limitaciones metodológicas de los ensayos y la falta de investigación sobre diferentes principios activos, su formulación y dosis, explican que el empleo de probióticos no sea recogida en las guías de práctica clínica como una recomendación para reducir la incidencia de la infección por CD y que, en sumarios de evidencia, sea  una sugerencia con restricciones y solo indicada para determinados pacientes.

Un informe de evaluación de tecnologías de Canadá publicado en 2013⁽¹⁾ incluyó entre sus objetivos valorar la eficacia del empleo de probióticos en la disminución de la incidencia de Infección por CD en pacientes que tomaban antibióticos.

• Varios metaanálisis y ECAs indicaron que, en comparación con placebo, los probióticos pueden reducir la incidencia de diarrea asociada a antibióticos y de la infección por CD.
• Sin embargo, dada la heterogeneidad de los resultados y la baja calidad de los ensayos, es preciso la realización de nuevos ensayos aleatorios bien diseñados y que comparen directamente diferentes probióticos.
• Entre las RS, incluye una que evaluó 11 ECAs sobre la prevención primaria de la infección por CD entre los pacientes ingresados en hospitales que recibieron antibióticos⁽²⁾. Los resultados  mostraron tasas significativamente más bajas de infección por CD entre los receptores de probióticos. Un metaanálisis de tres estudios que utilizaron la combinación probiótica Lactobacillus acidophilus CL1285 y Lactobacillus casei LBC80R y un análisis combinado de esos estudios con cuatro estudios que utilizaron Saccharomyces boulardii, mostraron tasas más bajas de infección por CD en el grupo de probióticos, en comparación con el grupo de placebo [Riesgo relativo (RR) de 0,39; intervalo de confianza del 95%: 0,19-0,79).
• Las conclusiones, de estas RS, no pueden ser consideradas como firmes dado que los ensayos incluidos eran de tamaño pequeño a moderado y en general de baja calidad, debido a defectos de diseño del estudio y especialmente a la presentación de informes de resultados. En muchos no existían descripciones del tipo de probiótico estudiado (incluyendo las especies, cepa, concentración / dosis, vivo versus liofilizado) y las características basales de la población.

Posterior a este informe destacamos las siguientes revisiones sistemáticas:

• Una RS de la Biblioteca Cochrane sobre la prevención con probióticos de la diarrea y/o infección por CD en adultos y en niños, actualizada en 2013⁽²⁾.
  • La RS incluyó 31 ECAS con un total de 4.492 participantes. En total, 11 estudios se consideraron en alto riesgo de sesgo, principalmente debido a que faltaban datos en el seguimiento de los estudios.
  • Un análisis completo de casos (es decir, participantes que finalizaron el estudio) de los ensayos que investigaron diarrea asociada a CD (23 ensayos, 4213 participantes) indicaron que los probióticos reducían significativamente el riesgo de diarrea asociada a CD en un 64%. La incidencia de diarrea asociada a CD fue de un 2,0% en el grupo de probióticos en comparación con un 5,5% en el grupo de control con placebo o ningún tratamiento [Cociente de riesgo (CR) 0,36; IC del 95%: 0,26 a 0,51].
  • En lo que se refiere a la incidencia de infección por CD, un resultado secundario, los resultados de casos completos agrupados de 13 ensayos (961 participantes) no mostraron una reducción estadísticamente significativa. La incidencia de infección por CD fue de un 12,6% en el grupo de probióticos comparado con un 12,7% en el grupo de control con placebo o ningún tratamiento (CR 0,89; IC del 95%: 0,64 a 1,24).
  • Los eventos adversos se evaluaron en 26 estudios (3.964 participantes) y los análisis agrupados de casos completos indican que los probióticos reducen el riesgo de eventos adversos en un 20% (CR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95). Tanto en los grupos de tratamiento como en los de control, los eventos adversos más frecuentes incluyeron dolor abdominal, náuseas, fiebre, heces blandas, flatulencias y trastorno del gusto. En cuanto al uso a corto plazo de probióticos en pacientes que no están gravemente debilitados ni inmunocomprometidos, se considera que la solidez de estas pruebas es moderada.
  • Los autores concluyeron que las pruebas de calidad moderada indican que los probióticos son tanto seguros como efectivos para prevenir la diarrea asociada al CD.
• Una RS reciente, publicada en junio de 2017⁽³⁾, coincide en su planteamiento con el de esta pregunta, ya que su objetivo era evaluar la efectividad del tratamiento con probióticos, en  la incidencia de infección por CD en pacientes ingresados en un hospital.
  • Se analizaron datos de 19 ECAs, que incluyeron a 6.261 pacientes.
  • La incidencia de infección por CD en el grupo de  probióticos fue del 1,6% (54 de 3277), menor que en los controles, 3,9% (115 de 2984) (p <0,001). El riesgo relativo combinado de infección por CD en los usuarios probióticos fue 0,42 (intervalo de confianza del 95% de 0,30a 0,57).
  • El metaanálisis demostró que los probióticos eran significativamente más eficaces si se tomaban más cerca de la primera dosis de antibióticos, con una disminución de la eficacia para cada día de retraso en el inicio de los probióticos (p = 0,04); Los probióticos administrados en los 2 días posteriores a la iniciación del antibiótico produjeron una mayor reducción del riesgo de CDI (riesgo relativo 0,32; intervalo de confianza del 95%, 0,22-0,48;) que la administración posterior (riesgo relativo, 0,70; intervalo de confianza del 95% de 0,40-1,23) (P = 0,02).
  • No hubo un mayor riesgo de eventos adversos entre los pacientes que recibieron probióticos. La calidad general de la evidencia fue alta.
  • Los autores concluyeron que la administración de probióticos más próxima a la de la primera dosis de antibiótico reduce el riesgo de infección por CD en más del  50% en adultos hospitalizados. Las investigaciones futuras deben centrarse en la dosis óptima de probióticos, el tipo de probiótico y en la formulación más adecuada.
• Otra RS de 2017⁽⁵⁾analizaba diferentes estrategias para prevenir la infección por CD en hospitales de agudos y, para los probióticos, no establecía una conclusión y recomendación concreta. La heterogeneidad de los resultados, el hecho de que no todos los pacientes incluidos en las RS fueran pacientes ingresados en hospitales de agudos, las limitaciones metodológicas de las RS, los diferentes tipos de probióticos, con dosis diferentes, son todos factores que hacen difícil extrapolar recomendaciones al contexto de pacientes ingresados en hospitales de agudos.

Las guías de práctica clínica reconocen la limitada evidencia para poder recomendar el empleo de probióticos en la disminución de la incidencia de diarrea asociada o de infección por CD:

• Una guía, actualizada en 2013⁽⁶⁾, incluyó una recomendación para infecciones recurrentes  y en diarrea asociada a CD. La guía señala que "hay evidencias limitadas para el uso de probióticos añadidos a antibióticos para disminuir las recurrencias en pacientes con infección previa por CD. Aunque existe una evidencia moderada de que dos probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii) disminuyen la incidencia de diarrea asociada a antibióticos, existe evidencia insuficiente de que los probióticos puedan prevenir la infección por CD (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)*.
• Dos guías actualizadas en  2014^(7,8), tras revisar los ECAs y RS publicadas, concluyeron que la evidencia era insuficiente para poder recomendar los probióticos como profilaxis de la infección por CD.
• La guía americana de cirujanos de colon y recto de 2015⁽⁹⁾ indica que los probióticos pueden ser de utilidad en la prevención de la diarrea asociada a CD (Grado de recomendación débil, basada en evidencia de alta calidad, 2A)*

El sumario de evidencia de Dynamed plus⁽¹⁰⁾, en base a varios ensayos clínicos, afirma que los probióticos reducen la incidencia de diarrea asociada a CD en pacientes hospitalizados (nivel de evidencia fuerte).

El sumario de Uptodate sobre probióticos y CD afirma que⁽¹¹⁾:

• Algunos metaanálisis, la mayoría realizados en pacientes hospitalizados, sugieren que el uso de probióticos puede ser beneficioso para la prevención de diarrea asociada a CD. Se estima que la administración de probióticos a pacientes que reciben antibióticos evitaría de 23 a 144 casos por cada 1.000 pacientes. Sin embargo, la incidencia aplicada en este cálculo es probablemente una sobreestimación, y los resultados reales dependerán de las tasas locales.
• En los pacientes que reciben antibióticos y que estén en mayor riesgo de presentar diarrea asociada a CD, sugerimos la coadministración de probióticos. Los factores a considerar, de la determinación del riesgo, incluyen la duración prolongada de la terapia con antibióticos, la incidencia local de diarrea asociada a CD y las características individuales de los pacientes.
• Se necesitan más estudios para comparar las cepas probióticas entre sí y las dosis más adecuadas para la prevención y el tratamiento de la diarrea asociada a CD.