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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Gestación, Salud de la mujer, Salud Infantil . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Seguimiento cardiológico de niños expuestos intraútero a autoanticuerpos anti-Ro y/o anti-La. La pregunta original del usuario era "¿Precisan de seguimiento cardiológico hijos de madre con anticuerpos positivos anti-Ro y/o anti-La con ecografías normales durante embarazo y ECG normal al nacimiento? Si precisa, ¿cómo sería pauta de seguimiento y hasta cuándo? En caso de presentar lupus neonatal cutáneo, ¿precisa de seguimiento cardiológico a largo plazo?"

Los autoanticuerpos dirigidos contra los autoantígenos Ro/SSA (anti-Ro) y La/SSB (anti-La) se identificaron originalmente en pacientes con síndrome de Sjögren (SS) y lupus eritematoso sistémico (LES) aunque estudios estudios posteriores mostraron que los anticuerpos anti-Ro pueden estar presentes en pacientes con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias idiopáticas, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, colangitis biliar primaria o artritis reumatoide. Los anticuerpos anti-Ro/SSA también pueden ser los únicos autoanticuerpos presentes en el subconjunto de pacientes con LES con "anticuerpos antinucleares (ANA) negativos" y los primeros autoanticuerpos detectables que preceden al desarrollo de LES y SS  en individuos asintomáticos. Las mujeres con anticuerpos anti-Ro (con o sin anti-La y con o sin enfermedad autoinmune) tienen mayor riesgo de tener un hijo con lupus neonatal (LN)(1). En contraste con los anticuerpos anti-Ro, que pueden estar presentes en una variedad de enfermedades autoinmunes, los anticuerpos anti-La son específicos para el diagnóstico de LES y SS (la combinación de anticuerpos anti-Ro y anti-La es relativamente específica para los diagnósticos de estas enfermedades). Además, al igual que lo que ocurre con los anticuerpos anti-Ro, los anti-La pueden detectarse en las madres de niños nacidos con LN. Estas mujeres pueden o no tener evidencia de enfermedad autoinmune sistémica(1).

El LN es una enfermedad autoinmune transferida pasivamente que ocurre en algunos bebés nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La(1,2). La mayoría de las madres de bebés con LN no tienen LES, SS u otra enfermedad autoinmune, aunque pueden desarrollar un trastorno de este tipo a lo largo del tiempo. Las principales manifestaciones de LN son cutáneas o cardíacas, pero otras manifestaciones incluyen anormalidades hematológicas y hepáticas. La complicación más grave en el recién nacido (RN) es el bloqueo cardíaco completo (BCC) congénito, que ocurre en aproximadamente el  2% de los niños nacidos de mujeres primigrávidas con anticuerpos anti-Ro. El riesgo de BCC cuando se ha tenido un RN  con un BCC aumenta a aproximadamente al 16-18% para embarazos posteriores, o al 10-15% cuando el bebé anterior tuvo LN cutáneo.

No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) que aporten recomendaciones sobre el seguimiento postnatal de los niños que han estado expuestos intraútero a los autoanticuerpos anti-Ro y/o anti-La pero, en el contexto de un niño que en el seguimiento prenatal y al nacimiento no ha presentado signos de bloqueo cardiaco (BC) o de otras alteraciones cardiacas (presente o no lesiones compatibles con LN cutánea), un sumario de evidencia y una revisión narrativa sugieren que no sería necesario el seguimiento cardiológico en base al bajo riesgo de desarrollar posteriormente alteraciones cardiacas.

En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la epidemiología, clínica y diagnóstico del LN(3) se indica que entre las manifestaciones cardíacas del NL se pueden incluir cualquier grado de BC que puede o no estar acompañado de enfermedad extranodal, como anomalías valvulares, fibroelastosis endocárdica y/o miocardiopatía dilatada. Ocasionalmente, estas manifestaciones pueden ocurrir en ausencia de BC. El sumario recomienda, para la vigilancia fetal de un posible BC, una monitorización intensiva durante el embarazo, con vigilancia ecocardiográfica fetal frecuente, para las mujeres con resultados positivos para autoanticuerpos anti-Ro y anti-La (las mujeres con títulos bajos de anticuerpos son menos propensas a tener hijos con NL cardíaco que las mujeres con títulos elevados, pero en términos prácticos, el protocolo de vigilancia se propone que sea  similar). El período más vulnerable para el feto es durante el período de las 18 a las 24 semanas de gestación: durante este período de alto riesgo un ritmo sinusal normal puede progresar a BC en siete días. La aparición de BC es menos probable durante la semana 26 a la 30, y rara vez se desarrolla después de las 30 semanas de embarazo. Se señala que muchos expertos aconsejan realizar ecocardiografía fetal con Doppler pulsado semanal desde la semana 18 a la semana 26 de embarazo mientras que en una GPC de la “American Heart Association” se sugiere comenzar la evaluación seriada a las 16 semanas y continuarla hasta las 28 semanas de gestación(4). La ecocardiografía permite el diagnóstico de BC de primer grado, así como de fibroelastosis endocárdica o enfermedad valvular más grave, que no se recogería al examinar con ultrasonido Doppler estándar que mide la frecuencia cardíaca fetal pero no proporciona una imagen. El BCC (y generalmente el bloqueo de segundo grado) da como resultado una bradicardia fetal que se puede detectar mediante auscultación fetal de rutina. Por lo tanto, si la ecocardiografía semanal no está disponible, la alternativa sería realizar un monitor semanal para la bradicardia fetal con ecografía Doppler y confirmar cualquier hallazgo mediante ecocardiografía. En la GPC que menciona el sumario se añade que en las mujeres que han tenido un niño previamente afectado, se recomienda una evaluación seriada áun más frecuente.

El seguimiento del niño con posible LN por exposición a autoanticuerpos anti-Ro y/o anti-La se revisa en otro sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de este proceso(5). En él se indica, que el manejo postnatal depende principalmente del grado de BC, si hay alguno, que se observó intraútero y de cuáles son los hallazgos en el electrocardiograma (ECG) neonatal inicial. En el caso de  niños de mujeres con resultados positivos para los autoanticuerpos Ro y La sin anomalías en la conducción intrauterina y un ECG normal al nacer (es decir, sin evidencia intraútero o neonatal de LN) se comenta que es raro el desarrollo tardío de un BCC de novo, por lo cual una mayor vigilancia cardíaca probablemente no esté justificada en estos niños: se hace referencia a un estudio descriptivo(6) en el cual de 57 niños expuestos a autoanticuerpos anti-Ro intraútero, ninguno de los 41 niños con ecocardiogramas prenatales completamente normales desarrolló una anomalía de conducción durante el periodo de seguimiento. No obstante, el sumario apunta que se han notificado en la literatura varios casos de BCC postnatal de novo y casos raros de cardiomiopatía aislada pero que aunque en estos casos la evaluación per y perinatal encontró un ritmo sinusal norml el problema pudo que no se realizase una evaluación seriada en la fase prenatal y los casos de bloqueo pudiesen estar asociados a casos de bloqueo transitorio o incompleto que no fue clínicamente detectado intraútero.

En el supuesto de niños diagnosticados con LN manifestado como afectación no cardiaca (erupción cutánea o anormalidades hematológicas/hepáticas) después del nacimiento y sin  evidencia de BC de ningún grado al nacer (por examen y ECG) también indica que es poco probable que desarrollen enfermedad cardíaca. Y sólo en el caso de que se desarrolle, estaría indicada la derivación a cardiología. En este punto se añade que la erupción del LN generalmente no causa cicatrices y desaparece entre los seis y ocho meses. La aparición de lesiones de la piel postnatalmente es independiente de la lactancia materna. Por lo tanto, la lactancia materna no está contraindicada en madres con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La.

En una revisión narrativa de 2009(7) se aborda el seguimiento postnatal de los niños expuestos intraútero a los anticuerpos anti-Ro/anti-La e indica que si en un ECG al nacimiento el ritmo sinusal es normal y no hay evidencia previa de anormalidades en la conducción cardiaca durante el periodo fetal no se requiere seguimiento.

Referencias (7):

  1. Bloch DB. The anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antigen-antibody systems. This topic last updated: Feb 21, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  2. Bermas BL, Smith NA. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus.This topic last updated: Apr 07, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Buyon JP. Neonatal lupus: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. This topic last updated: Jun 26, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  4. Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, Cuneo BF, Huhta JC, Jonas RA, Krishnan A, Lacey S, Lee W, Michelfelder EC Sr, Rempel GR, Silverman NH, Spray TL, Strasburger JF, Tworetzky W, Rychik J; American Heart Association Adults With Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014 May 27;129(21):2183-242. [DOI 10.1161/01.cir.0000437597.44550.5d] [Consulta: 18/10/2017]
  5. Bergman G, Eliasson H, Mohlkert LA, Wahren-Herlenius M, Sonesson SE. Progression to first-degree heart block in preschool children exposed in utero to maternal anti-SSA/Ro52 autoantibodies. Acta Paediatr. 2012 May;101(5):488-93. [DOI 10.1111/j.1651-2227.2011.02563.x] [Consulta: 18/10/2017]
  6. Buyon JP. Neonatal lupus: Management and outcomes. This topic last updated: Jun 26, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  7. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nat Clin Pract Rheumatol. 2009 Mar;5(3):139-48. [DOI 10.1038/ncprheum1018] [Consulta: 18/10/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Seguimiento cardiológico de niños expuestos intraútero a autoanticuerpos anti-Ro y/o anti-La. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22003

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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