En la búsqueda sobre si existe relación entre la disminución de las contenciones mecánicas/físicas y las agresiones al personal sanitario, se ha localizado 1 estudio mixto (cualitativo y cuantitativo), 1 estudio de validación, 1 un estudio retrospectivo de una intervención, 1 tesis, 1 carta al editor y 1 sumario de evidencias de Uptodate. Señalan, en general, que a medida que el uso de la restricción del paciente ha disminuido, la tasa de agresiones y lesiones al personal de Salud Mental (SM) han aumentado. Pero el SE de Uptodate apunta que habría que tener en cuenta que en dicho aumento pueden influir además otros factores como: la poca preparación del personal de SM; falta de personal; no calmar al paciente previamente con técnicas verbales, no verbales y a través de las relaciones interpersonales (adoptar una postura amenazante, realizar gestos poco amistosos, no escuchar al paciente, mantener contacto visual demasiado directo, acercarse al paciente desde atrás o moverse bruscamente, no guardar una distancia de seguridad, discutir, mentir al paciente, no tomar en serio sus amenazas, etc.); o que haya un ambiente en la sala poco adecuado, con exceso de estimulaciones, etc.
El estudio mixto (cuantitativo/cualitativo)(1) evalúa la frecuencia de las agresiones y gravedad por parte de los pacientes psiquiátricos de una unidad de agudos a las enfermeras psiquiátricas en relación con la decisión de estas de contención/restricción de dichos pacientes. Señala que los estándares éticos y las leyes actuales exigen que los pacientes psiquiátricos de atención aguda sean tratados con respeto, utilizando menos las intervenciones restrictivas, pero indica que, a medida que el uso de la restricción ha disminuido, las agresiones y lesiones a los trabajadores de SM han aumentado. Este estudio proporciona información detallada sobre la naturaleza, frecuencia y gravedad de ataques y lesiones de las enfermeras psiquiátricas.
También examinó la agresión y lesión en relación con el momento de la decisión de la enfermera de iniciar la contención del paciente. Para ello se utilizó el Moylan Assessment of Progressive Aggression Tool (MAPAT)(2): herramienta de medida mediante un video que muestra la escalada de la agresividad de un paciente en un entorno psiquiátrico que ocurre durante un período de casi 5 minutos. Los comportamientos del paciente progresan desde la agitación leve hasta la furia salvaje y el estrangulamiento de una enfermera. A las enfermeras encuestadas en el estudio se les pidió que detuvieran el video en el punto en que juzgaban que existía un peligro inminente que requería el uso de una intervención restrictiva apropiada para mantener la seguridad. La puntuación se obtuvo a partir de los segundos (0-290) que tardan en parar el vídeo. El MAPAT tiene una fiabilidad de r = 0,89 y se ha establecido la validez del contenido. El análisis de los datos cuantitativos se realizó utilizando SPSS, y las respuestas cualitativas se codificaron y organizaron por temas.
El puntaje promedio de MAPAT en esta muestra fue de 252. En ese punto del video, el paciente está totalmente fuera de control, ha agredido violentamente a los objetos/mobiliario, está gritando y ha amenazado específicamente con estrangular a la enfermera. Cuando la herramienta MAPAT fue evaluada por 10 enfermeras especialistas/no especialistas, el tiempo apropiado para la restricción ocurrió entre 239 y 244 segundos, justo cuando comenzó la violencia hacia los objetos/mobiliario y después de realizar una amenaza no específica a la enfermera. En el estudio previo de 106 enfermeras realizado por uno de los autores (Moylan)(3), el puntaje promedio para la decisión de contener al paciente fue de 247 seg, inmediatamente después del ataque a los objetos/mobiliario y en el momento que amenaza con estrangular a la enfermera. Aunque la diferencia entre las puntuaciones medias de MAPAT de estos dos estudios parece pequeña, en la rapidez de la escalada de la agresión, esto puede tener importancia clínica. Un hallazgo alarmante en el estudio actual es que 31 enfermeras (28%) no decidieron iniciar la restricción hasta que el paciente había roto el escritorio de la enfermera y tenía las manos alrededor de la garganta de la enfermera, a los 278 segundos.
Estos hallazgos pueden indicar que muchas enfermeras están esperando hasta que una situación violenta se vuelva insegura antes de decidir intervenir de forma restrictiva. Con las crecientes demandas para eliminar el uso de contenciones/restricciones, las enfermeras pueden sentirse presionadas para evitar estas contenciones/restricciones con el fin de cumplir con las políticas de disminución de las restricciones o por temor a sanciones por parte de la administración, impidiendo así su capacidad de cumplir con otras regulaciones legales relacionadas con el mantenimiento de la seguridad. Algunas de las enfermeras en este estudio informaron que sintieron presión para evitar las contenciones/restricciones. El hallazgo significativo de que la incidencia de lesiones ha aumentado en la muestra actual en comparación con el estudio anterior no es sorprendente cuando se consideran los cambios dentro del sistema. Estos hallazgos son congruentes con otros estudios que analizaron los cambios en la política de restricción por parte de Khadivi et al(4) y una carta al editor de Liberman.(5)
En el estudio de Khadivi et al(4), se encontró que a medida que la tasa de reclusión/restricción disminuía significativamente (P <0.001), la tasa de agresiones al personal aumentaba significativamente (P <0.001) al igual que las agresiones a los pacientes (P <0.05), incluso cuando variables de la población de pacientes, el personal y el estatus de privilegio del paciente permanecieron constantes. El otro documento(5) presenta estadísticas que muestran que, en California, después de implementar políticas para disminuir la contención/restricción, los actos agresivos aumentaron en un 50-66%. Ninguna de estas fuentes midió tipo de lesiones.
Aunque no se encontraron diferencias significativas entre las enfermeras que habían sido agredidas y las que no lo habían sido en relación con su decisión de llevar a cabo contenciones/restricciones, se identificó una fuerte tendencia en la dirección opuesta a la predicha por la primera hipótesis (P = 0.111). Hubo diferencias significativas encontradas entre las enfermeras que habían sido agredidas y las que no lo habían sido en relación con su decisión de contención/restricción o no contención/no restricción, en la dirección opuesta a la predicha por la segunda hipótesis (P = 0.048). Aquellas que sufrieron una agresión decidieron la contención cuando estaba más avanzada la progresión de la agresión, lo que posiblemente indica una potencial agresión futura. En el estudio previo de uno de los autores(3), las enfermeras lesionadas también realizaron una restricción significativamente más retardada que las no agredidas, y se pensó que esto era un resultado inesperado. Este hallazgo es sorprendente ya que parecería una expectativa razonable que alguien que haya resultado herido sea más cauteloso. Con el fin de mantener la seguridad de la unidad para los pacientes y el personal, es importante que la enfermera ejerza una intervención prudente y experta al tratar con pacientes agresivos. De acuerdo con los estándares legales y éticos, se deben usar las intervenciones terapéuticas menos restrictivas y de apoyo. Sin embargo, en el punto donde existe un peligro inminente, la enfermera necesita establecer procedimientos de contención/restricción.
El SE de Uptodate sobre evaluación y manejo de urgencia del adulto con agitación aguda o violenta(6) recomienda que habría que tener en cuenta que en la frecuencia de las agresiones pueden influir diversos factores como: poca preparación, por parte del personal de SM, para afrontar y cortar la escalada de agresividad; falta de personal; clasificación del comportamiento potencialmente agresivo; ofrecer a los pacientes que se presentan con agitación o comportamiento violento la oportunidad de calmarse en respuesta a técnicas verbales, no verbales y basadas en las relaciones interpersonales (adoptar una actitud sincera, no amenazante y directa; realizar gestos amistosos, por ejemplo, ofrecerle comida; escuchar al paciente, para identificar y confirmar sus sentimientos y deseos y ofrecer otras opciones; evitar en contacto visual directo; no se acercarse al paciente desde atrás ni moverse repentinamente; estar al menos a dos brazos de distancia; abordar la violencia directamente: al paciente se le deben hacer preguntas relevantes, tales como, "¿Tiene ganas de lastimarse a sí mismo o a otra persona?”; evitar discutir, el machismo, la condescendencia u ordenar al paciente que se tranquilice; no mentir nunca al paciente; tomar sus amenazas en serio; etc.).
Por otra parte, se indica que las restricciones físicas se pueden usar cuando, las técnicas anteriores no tienen éxito, que todos los paciente con contención mecánica/física debe ser monitoreado cuidadosa y frecuentemente y que las restricciones físicas deben eliminarse tan pronto como sea posible.
En el caso de que se requiera una intervención clínica para tranquilizar al paciente rápidamente cuando este está muy agitado o violento, el SE proporciona un algoritmo de tratamiento que describe un enfoque para la sedación química del paciente con agitación aguda:
- Para pacientes severamente violentos que requieren sedación inmediata, sugiere tratamiento con un antipsicótico de primera generación (típico) de acción rápida solo (p. ej., droperidol), una benzodiazepina de acción rápida sola (p. ej., midazolam) o una combinación de un antipsicótico de primera generación y un benzodiazepina (p. ej., midazolam y droperidol, o haloperidol y lorazepam) (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias).
- Para pacientes con agitación por intoxicación o abstinencia de drogas, propone tratamiento con una benzodiazepina (Grado de recomendación 2B).
- Para pacientes con agitación indiferenciada, se sugiere tratamiento con benzodiazepinas (Grado de recomendación 2B). Los antipsicóticos de primera generación también son una opción razonable.
- Para pacientes agitados con un trastorno psiquiátrico conocido, indica tratamiento con agentes antipsicóticos de primera generación (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Los antipsicóticos de segunda generación también son una opción razonable.
