En base a la documentación seleccionada no se puede recomendar el uso rutinario de técnicas de reemplazo renal (TRR) continuas (TRRC), frente a técnicas estándar de depuración renal, en pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) secundaria a un shock séptico (aunque las TRRC podrían facilitar el manejo del balance hídrico en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables).
Respecto a la utilización de TRRC en pacientes con shock séptico, sin IRA, con el objetivo de reducir los niveles de citoquinas inflamatorias en el torrente sanguíneo, la evidencia disponible es escasa, de limitada calidad metodológica y con resultados contradictorios.
La actualización de 2017 de la guía de práctica clínica (GPC) internacional sobre el manejo de la sepsis y el shock séptico(1), sugiere que:
- Tanto las TRRC como las TRR intermitente se utilicen en pacientes con sepsis e IRA (recomendación débil; evidencia de calidad moderada)*.
- Se utilicen las TRRC para facilitar el manejo del equilibrio de fluidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (recomendación débil; evidencia de muy baja calidad)*.
- No se usen TRR en pacientes con sepsis daño renal agudo por aumento de creatinina o oliguria sin otras indicaciones definitivas para diálisis (recomendación débil; baja calidad de evidencia)*.
En otra GPC de 2014(2) se indica que las TRRC y la hemodiálisis intermitente tienen una efectividad equivalente en pacientes con sepsis grave e IRA (grado de recomendación 2B)* aunque se sugiere el uso de terapias continuas para facilitar el manejo del balance hídrico en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (grado de recomendación 2D)*.
Y el sumario de evidencia de Dynamed Plus(3) sobre el tratamiento de la sepsis en adultos plantea que la TRR con hemodiálisis intermitente o hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) (esta última puede ser más fácil de manejar en pacientes hemodinámicamente inestables) puede ser necesaria en pacientes con IRA.
Por su parte, Uptodate incluye la hemofiltración en un sumario de evidencia que valora los tratamientos en fase de investigación o no efectivos para pacientes con sepsis(4). Comenta al respecto de esta terapia que se ha propuesto que la hemofiltración puede eliminar las moléculas proinflamatorias que inducen el colapso hemodinámico en el shock séptico, mejorando así los resultados, pero que, sin embargo, los datos de pequeños ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de hemofiltración (de alto volumen o convencional) en pacientes con shock séptico sugieren que no hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de este modo de TRR en comparación con la hemodiálisis convencional.
En cuanto a la efectividad de las TRRC en pacientes con shock séptico, independientemente de la presencia de IRA, la búsqueda en bases de datos de estudios localiza revisiones sistemáticas con resultados contradictorios: mientras dos de ellas(5,6) encuentran que la adición de estas técnicas de depuración renal al cuidado habitual de los pacientes no mejora los resultados clínicos, una tercera revisión(7) encuentra evidencia de baja calidad que indica que la HFVVC podría estar asociada con una reducción significativa de la mortalidad cuando se realiza en pacientes con sepsis severa/shock séptico o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Una revisión sistemática de la Cochrane(5), actualizada en su versión inglesa en 2017, revisa la efectividad de la hemofiltración de alto volumen (HFAV) (un tipo de TRRC) en pacientes con sepsis. En la revisión se seleccionaron ECAs y ensayos cuasialeatorios que compararon la HFAV o la hemodiafiltración de alto volumen con el tratamiento con diálisis estándar o habitual; y ECA y ensayos cuasialeatorios que compararon la HFAV o la hemodiafiltración de alto volumen con un tratamiento con diálisis diferente; los estudios incluyeron a adultos en unidades de cuidados intensivos (UCI). La búsqueda de estudios que cumplieran los criterios de selección reportó un total de 4 ensayos con 200 participantes. La edad media de los participantes era de 63,1 años, y el 73% eran hombres. Dos ensayos informaron la mortalidad a los 28 días, y un ensayo informó la mortalidad hospitalaria; en el tercer ensayo, el número de muertes indicadas no coincidió con las tasas de mortalidad citadas. La razón de riesgo (RR) combinada para la mortalidad a los 28 días asociada con HFAV fue 0,89 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 1,32, dos ensayos, 146 participantes, pruebas de baja calidad; en ambos estudios los pacientes incluidos tenían shock séptico e IRA). Un estudio (137 participantes, pruebas de baja calidad) informó que no había diferencias en la duración de la estancia en la UCI tras el tratamiento con HFAV. Dos ensayos (170 participantes, pruebas de baja calidad) ofrecieron datos sobre disfunción orgánica, pero no se pudieron agrupar los resultados debido a las diferencias en los informes. La HFAV no parece causar inestabilidad hemodinámica aunque no se pudieron agrupar los resultados de los tres estudios (189 participantes, pruebas de baja calidad) que informaron sobre cambios hemodinámicos debido a las diferencias en los informes. Los investigadores informaron que no hubo eventos adversos. Todos los ensayos tuvieron ≥ 1 carencia metodológica, incluido un tamaño muestral pequeño o pérdidas poco claras durante el seguimiento
Los autores consideran que estos limitados datos sugieren que, en estos pacientes, la HFAV no parece conferir un mejor riesgo de mortalidad que la terapia estándar, aunque tampoco se encuentra evidencia que sugiera que la intervención fuese perjudicial. Y concluyen que la evidencia presentada en esta revisión, aunque de baja calidad, sugiere que la HFAV no proporciona un beneficio significativo en términos de reducción de la mortalidad entre pacientes críticamente enfermos con sepsis grave o shock séptico. Se apunta la necesidad de ECAs adicionales que sean grandes y multicéntricos y que tengan medidas de resultado clínicamente relevantes; la relación costo-efectividad de la HFAV también debería estudiarse.
Una revisión sistemática previa(6), en la cual también se evaluaba la eficacia de la HFAV o hemodiafiltración de alto volumen en pacientes con sepsis grave o shock séptico, con o sin IRA, comparado con la hemofiltración o hemodiafiltración en dosis estándar o con la no intervención con TRRC, incluyó 12 estudios (1.895 pacientes). La revisión muestra que la adición de TRRC o su uso a altas dosis no mejora los resultados clínicos de pacientes con sepsis grave o shock séptico con o sin IRA y concluye la evidencia disponible no respalda el uso sistemático de TRRC (a dosis tradicionales o altas) en pacientes con sepsis grave o shock séptico.
En la tercera revisión sistemática seleccionada(7), de 2017, se incluyeron 11 ECAs con 679 pacientes (en 7 de los estudios los pacientes tenían sepsis grave/shock séptico), y se evaluó si la HFVVC reduce la mortalidad en pacientes críticos con sepsis severa/shock séptico o SDRA sin indicaciones renales para la hemofiltración. Los resultados mostraron que el uso de HFVVC en estos pacientes se asoció con una reducción significativa en la mortalidad durante el periodo de seguimiento más largo en comparación con pacientes asignados al azar a terapia convencional (96 de 351 [27,35%] pacientes en el grupo con HFVVC frente a 129 de 328 [39,33%] en el grupo de terapia convencional, odds ratio [OR] = 0,58 [IC 95%, 0,42-0,81], p = 0.002; número necesario a tratar [NNT] = 8). La mortalidad a corto plazo, hasta un máximo de 28 días, también disminuyó significativamente (OR = 0,56 [IC 95%: 0,40-0,79], p = 0.0009). En el caso concreto de los pacientes con sepsis grave/shock séptico la mortalidad durante el periodo de seguimiento más largo fue de 50 casos entre los 211 pacientes del grupo con HFVVC y de 72 casos entre los 202 pacientes del grupo de terapia convencional (OR 0,57; IC 95%: 0,36-0,89 ; NNT = 8). La mortalidad a corto plazo en este subgrupo de pacientes fue de 45 casos entre los 211 pacientes del grupo con HFVVC y de 68 casos entre los 202 pacientes del grupo de terapia convencional (OR 0,54; IC 95%: 0,34-0,85; NNT = 8). Además, la duración de la estancia en la UCI fue significativamente menor en el grupo con HFVVC cuando se comparó con el grupo control (diferencia de medias estandarizada [DME] = -0,97 [IC 95%: -1,45 -0,49] días, p <0,0001) y también fue significativamente menor en el grupo con HFVVC la duración de la ventilación mecánica (DME = -0,85 [IC 95%: -1,15, -0,54] días, p <0,00001). Los autores concluían que en general, la agrupación de datos de ECAs de baja calidad indica que la HFVVC podría reducir significativamente la mortalidad en pacientes que sufren sepsis severa/shock séptico o SDRA sin indicaciones renales para la terapia de reemplazo renal pero que, sin embargo, la calidad de la evidencia es aún insuficiente para respaldar una conclusión de beneficio, por lo cual se consideran necesarios ECAs adicionales para confirmar estos hallazgos.
