De acuerdo con la información contenida en sumarios de evidencia(1-3) y en diversas revisiones sistemáticas (4-13), es clara la asociación existente entre consumo de cannabis en adolescentes y un incremento posterior de la incidencia del diagnóstico de psicosis; aunque, no puede asegurarse una relación causal.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el consumo de cannabis(1) tras revisar los efectos secundarios conocidos del consumo de cannabis en relación a la incidencia de psicosis, resume que existe una evidencia sustancial de que el consumo crónico de cannabis, especialmente durante la adolescencia, se asocia con el desarrollo posterior de la esquizofrenia. Los mecanismos responsables de la asociación entre el consumo de cannabis y la esquizofrenia siguen sin estar claros. Algunos expertos consideran que el consumo precoz de cannabis es un factor causal en el desarrollo de la esquizofrenia. Además, señala que el consumo de cannabis puede causar una psicosis aguda transitoria (psicosis inducida por cannabis) en algunos usuarios y que se desconoce si este efecto agudo está relacionado con el desarrollo de la esquizofrenia asociada con el uso crónico de cannabis. Igualmente comenta que el consumo de cannabis agrava los síntomas en pacientes con trastornos psicóticos establecidos, como la esquizofrenia.
El sumario de Dynamed plus sobre los efectos adversos del consumo de cannabis(2) resume que los estudios observacionales sugieren asociación entre el cannabis y la esquizofrenia, pero no está claro si esta asociación es causal o podría tener otras explicaciones, como:
- Causa inversa, donde la psicosis o el estado prepsicótico aumentara el riesgo de consumo de cannabis,
- Sesgo de clasificación errónea, a partir de la autodeclaración, cuando los pacientes con psicosis sobreestiman o subestiman sistemáticamente el consumo de cannabis.
- Factores de confusión, cuando los pacientes tienen otros atributos o antecedentes que pueden aumentar el riesgo de consumo de cannabis y psicosis, como abuso, trauma infantil o efectos genéticos subyacentes.
El sumario de BestPractice(3) indica que, basado en estudios observacionales, se ha demostrado que el consumo de cannabis antes de los 15 años aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno esquizoide.
Las revisiones sistemáticas (RS) que abordan este tema(4-13) coinciden todas en encontrar una asociación entre consumo de cannabis y mayor frecuencia posterior de psicosis. Comentamos a continuación una revisión de RS publicada en 2010(6) y las dos RS más recientes, publicadas ambas en 2016(12,13):
- La revisión de RS(6) incluyó 5 estudios. Cuatro de las revisiones realizaron un metaanálisis y mostraron una asociación consistente entre el consumo de cannabis y la psicosis; la quinta revisión consideró los problemas psicológicos de manera más amplia, no realizó un metaanálisis e informó una asociación inconsistente. Las razones para la discordancia fueron: diferentes resultados (psicosis vs. problemas psicológicos), diferentes criterios de inclusión para estudios primarios y diferentes métodos para resumir los resultados. Aunque esta revisión muestra una asociación consistente entre el consumo de cannabis y los síntomas psicóticos, no es posible sacar conclusiones firmes sobre una relación causal. La causalidad inversa y la confusión residual no pueden ser excluidas. La interacción con otros factores ambientales y genéticos es difícil de determinar.
- Una de las revisiones sistemáticas publicada en 2016(13) incluyó 10 estudios en el metaanálisis, con un total de 66. 816 personas. Los niveles más altos de consumo de cannabis se asociaron con un mayor riesgo de psicosis en todos los estudios incluidos. Un modelo de regresión logística mostró una "odds ratio" OR de 3,90 (IC del 95%: 2,84 a 5,34) para el riesgo de esquizofrenia y otros resultados relacionados con la psicosis entre los usuarios de mayor consumo de cannabis en comparación con los no usuarios. Concluyen que la evidencia actual muestra que los altos niveles de consumo de cannabis aumentan el riesgo de resultados psicóticos y confirma una relación dosis-respuesta entre el nivel de uso y el riesgo de psicosis. Aunque no se puede establecer inequívocamente un vínculo causal, existe suficiente evidencia para justificar los programas de prevención basados en la reducción de daños.
- La otra incluyó también 10 estudios longitudinales (12) y encontró igualmente una asociación entre consumo de cannabis e incidencia de psicosis. Destacamos de esta RS que:
- Los estudios longitudinales, de control de casos y de corte transversal realizados hasta la fecha han encontrado, en su mayor parte, evidencia consistente de una asociación, incluso después del ajuste para las covariables entre consumo de cannabis y diagnóstico posterior de psicosis. Sin embargo, el número absoluto de consumidores de cannabis que se necesita que dejen de consumir cannabis para prevenir un caso de esquizofrenia por cada año se ha estimado en aproximadamente 5.000 para usuarios con un consumo elevado en hombres y entre 10.000 y 15.000 en mujeres.
- Son elementos a favor de una relación causal la existencia de una relación dosis-respuesta, la evidencia experimental que muestra que hay experiencias psicóticas que ocurren durante la intoxicación por cannabis y los estudios neurobiológicos sobre el efecto del consumo de cannabis, que incluyen la modulación de la actividad del ácido dopaminérgico, glutaminérgico y gamma-aminobutírico, que serían consistentes con la comprensión actual de la neurobiología de los trastornos psicótico. Como argumento en contra de una asociación causal exponen que a pesar del gran incremento del consumo de cannabis desde los años 1960, no se ha correspondido con un aumento en paralelo del diagnóstico de psicosis.
- Sobre la edad de uso, refiere que en un estudio los autores estratificaron sus hallazgos por edad del primer uso de cannabis y descubrieron que los participantes que consumieron cannabis antes de los 15 años tenían una estimación puntual más alta de asociación con el trastorno esquizoide que aquellos que consumían cannabis antes de los 18 años, lo que sugiere la presencia de un período de riesgo sensible. Sin embargo pudo haber errores en el muestreo de los participantes y los hallazgos no fueron ratificados por otros estudios, por lo que no habría pruebas sólidas que respalden totalmente la hipótesis de que el cannabis es más nocivo para los usuarios más jóvenes.
- Los autores concluyen que, en general, la evidencia de los estudios epidemiológicos proporciona pruebas suficientemente sólidas para justificar un mensaje de salud pública de que el consumo de cannabis puede aumentar el riesgo de trastornos psicóticos. Sin embargo, se requieren más estudios para determinar la magnitud de este efecto, determinar el efecto de diferentes variedades de cannabis sobre el riesgo e identificar grupos de alto riesgo particularmente susceptibles a los efectos del cannabis sobre la psicosis.
