La hemorragia intracerebral (HIC) no está descrita como un efecto adverso de estatinas, ni de fibratos, ni en las evaluaciones de estos fármacos, ni en las fichas técnicas de los mismos. Hay varias revisiones sistemáticas realizadas con el objetivo de analizar la asociación entre consumo de estatinas y la HIC y, en su mayoría, no encuentran una asociación estadística. Los sumarios de evidencia revisados concluyen que no se ha demostrado esta asociación entre consumo previo de estatinas e incremento de ictus hemorrágico.
Hemos identificado varias revisiones sistemáticas que analizan este tema(1-5) y tan solo en una de ellas (4) se asoció estadísticamente el consumo a dosis elevadas de estatinas con la incidencia de HIC:
- La revisión de la Biblioteca Cochrane sobre el empleo de estatinas en el accidente cerebrovascular isquémico(1), que incluyó 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 625 pacientes, no describe entre los efectos secundarios la aparición de una HIC.
- Una revisión sistemática publicada en 2011(2) justificó su realización en que un reciente gran ensayo aleatorizado sugirió que las estatinas podían aumentar el riesgo de HIC. Se incluyeron datos publicados y no publicados de 23 ensayos aleatorizados y 19 estudios observacionales. El conjunto completo de datos comprendió 248.391 pacientes y 14.784 HIC. Las estatinas no se asociaron con un mayor riesgo de HIC en ensayos aleatorizados (cociente de riesgo de 1,10; intervalo de confianza al 95% de 0,86-1,41), ni en estudios de cohortes (cociente de riesgo, 0,94; intervalo de confianza al 95%, 0,81-1,10).
- Otra publicada en 2012 (3)incluyó 31 ensayos controlados aleatorios, con un total de 91.588 personas en el grupo activo de tratamiento con estatinas y 91.215 en el grupo control. No hubo diferencias significativas en la incidencia de HIC observadas en el grupo de tratamiento activo versus control (OR, 1,08; IC al 95%, 0,88-1,32; P = 0,47).
- Otra, realizada para comprobar si había asociación entre dosis elevadas de estatinas y la HIC en pacientes con enfermedad cardiovascular(4) incluyó siete ensayos clínicos aleatorizados con 31.099 personas que recibieron dosis elevadas de estatinas y 31.105 personas con placebo. La dosis alta de estatinas se definió como atorvastatina 80 mg, simvastatina 80 mg, pravastatina 40 mg y rosuvastatina 20 mg por día. Se observó un riesgo significativo de HIC en los pacientes con una dosis más alta de estatinas (Riesgo relativo [RR]= 1,53, IC 95%: 1,16 a 2,01, P = 0,002). No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los dos grupos (RR = 0,95; IC del 95%: 0,86-1,06; P = 0,36).
- En otra RS se incluyeron un total de siete ECA con 1.089 pacientes con altas dosis de estatinas en pacientes con un ictus isquémico(5). No hubo diferencias significativas en el efecto sobre eventos de HIC ("odds ratio" [OR] de 3,25, IC del 95%: 0,34-31,52; P = 0,31) (disponible en 2 estudios).
Destacamos otros estudios que han analizado esta asociación y no incluidos en las revisiones sistemáticas referenciadas:
- Dos estudios de casos-control anidados en una cohorte poblacional de residentes en Ontario de 66 años o más que iniciaron tratamiento con dabigatrán entre el 1 de mayo de 2012 y el 31 de marzo de 2014(6). En el primer estudio, los casos fueron pacientes con ictus isquémico; en el segundo, los casos fueron pacientes con una hemorragia mayor (no solo HIC). Cada caso se combinó con hasta 4 controles por edad y sexo. Todos los casos y controles recibieron una sola estatina en los 60 días anteriores a la fecha del evento considerado como índice. Entre los 4.5991 pacientes que tomaron dabigatrán, identificaron 397 casos con accidente cerebrovascular isquémico y 1.117 casos con hemorragia mayor. Después del ajuste multivariante, el uso de simvastatina o de lovastatina no se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (OR ajustado de 1,33, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88 a 2,01). Por el contrario, el uso de simvastatina y lovastatina se asoció con un mayor riesgo de hemorragia mayor (OR ajustado 1,46, IC 95% de 1,17 a 1,82). Los autores concluyeron que en pacientes que recibieron dabigatrán , simvastatina y lovastatina se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia mayor en relación con otras estatinas.
- Otro caso- control anidado en una cohorte(7) fue realizado para determinar si, en pacientes mayores después de un accidente cerebrovascular isquémico, la recepción de estatinas lipofílicas se asoció con diferencias en el riesgo de HIC comparado con el empleo de estatinas hidrofílicas. Los casos fueron pacientes de 66 años o más, que recibieron una estatina dentro de los 100 días anteriores al desarrollo de una HIC y dentro del año posterior al accidente cerebrovascular isquémico. Cada caso se combinó con hasta cuatro controles que experimentaron un accidente cerebrovascular isquémico no complicado por HIC, pero que también recibieron una estatina. Clasificaron las estatinas como lipofílicas (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina y cerivastatina) o hidrofílicas (pravastatina y rosuvastatina). Se identificaron 2.766 individuos que experimentaron una HIC durante el tratamiento con estatinas después del accidente cerebrovascular isquémico y 11.060 controles emparejados. En relación con las estatinas hidrófilas, las estatinas lipofílicas no se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal (OR ajustado de 1,07, intervalo de confianza al 95% de 0,97a 1,19).
- En una cohorte de base poblacional muy amplia en Reino Unido (con cerca de 200.000 pacientes) se evaluó la relación entre el uso de estatinas y el riesgo de HIC en pacientes con antecedentes de ictus isquémico, o un accidente cerebrovascular transitorio (8). El uso de estatinas no se asoció con un mayor riesgo de HIC en estos pacientes.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la HIC espontánea(9), tras revisar los estudios publicados, concluyó que el tratamiento con estatinas no parece aumentar el riesgo de HIC primaria, o tener un impacto negativo en el pronóstico, si se produce una HIC. El de DynaMed Plus(10) afirma que los datos en relación a la incidencia de HIC son insuficientes para recomendar restricciones en el uso de estatinas y que la asociación entre empleo de estatinas y mayor incidencia de HIC no ha quedado suficientemente demostrada.
