Tras la búsqueda realizada se han seleccionado 4 meta-análisis(1-4) de reciente publicación que comparan la eficacia, en pacientes con un ictus isquémico agudo, de la trombectomía mecánica con dispositivos de tipo stent recuperables (“stent retriever”, SR) o con la técnica de aspiración directa del trombo (ADT). En general, concluyen que ambas estrategias tienen resultados angiográficos (revascularización) y clínicos similares, con resultados de seguridad también comparables. No obstante,entre los estudios que incluyen estos documentos, solo se ha identificado un ensayo clínico aleatorio (ECA)(5) en el que se realiza una comparación directa entre ambas estrategias de trombectomía mecánica. En este ECA(5) la proporción de pacientes con revascularización exitosa tras ADT o tras la utilización de SR fue similar; tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados de eficacia clínica o en los eventos adversos.
Por otra parte, las guías de práctica clínica (GPC)(6-10) y sumarios de evidencia(11,12) consultados, respecto a la elección de la estrategia de tratamiento endovascular a indicar, coinciden en que, actualmente, el tratamiento de elección es la trombectomía con SR.
Un meta-análisis en red de diciembre de 2017(1) se plantea como objetivo evaluar la eficacia comparativa de diferentes dispositivos para trombectomía mecánica (Trevo® y SolitarieTM, ambos dispostivos SR, Merci® y Aspiration®) y de distintas estrategias (SR versus aspiración). El resultado de eficacia fue la independencia funcional a los 90 días (puntuación 0-2 en la escala de Rankin modificada [mRS]); los resultados de seguridad considerados fueron un resultado nefasto a los 90 días (mRS 5-6) y el desarrollo de hemorragia intracraneal sintomática (HICs). En el meta-análisis en red de 6 ECAs, con un total de 871 pacientes con ictus agudo y utilizando como referencia el tratamiento médico como única terapia, el dispositivo Trevo® obtuvo la mayor independencia funcional (odds ratio [OR] 4,14; intervalo de confianza del 95% creíble [ICcr] 1,41-11,80) seguido del dispositivo SolitarieTM (OR 2,55; ICcr 95% 1,75-3,74). En este análisis, el dispositivo SolitarieTM o el tratamiento médico se asociaron con una tasa significativamente menor de HICs en comparación con el dispositivo Merci®, mientras que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de HICs en otras comparaciones. El uso de dispositivos Aspiration® o SolitarieTM se asoció con una tasa significativamente menor de resultados nefastos en comparación con el tratamiento médico o los dispositivos Merci® o Trevo®; no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de resultados nefastos entre otras comparaciones
En el meta-análisis en red de siete ECAs, con 1.737 pacientes evaluados, el uso de SR como tratamiento de primera línea se asoció con una mayor probabilidad, no significativa, de independencia funcional a los 90 días en comparación con la ADT usada como terapia de primera línea (OR 1,24; ICcr 0,87-1,80). Tanto el uso de SR como tratamiento de primera línea como de ADT fueron superiores al tratamiento solo médico (OR 2,38 [1,89-2,98] y OR 1,92 [1,24-2,86], respectivamente). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de HICs entre SR, ADT y tratamiento solo médico; al comparar ADT y SR tampoco hubo diferencias (OR 0,83 ; ICcr 0,38-1,80). Con respecto a la tasa de resultados nefastos, ambas estrategias de trombectomía mecánica, ADT y SR, se asociaron con tasas significativamente más bajas que el tratamiento solo médico (OR 0,54 [0,33-0,85] y OR 0,56 [0,44-0,72], respectivamente). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de resultados nefastos al utilizar como tratamiento de primera línea SR o ADT (OR 0,96 ; ICcr 0,63-1,46).
En 2 de los 15 estudios incluidos en otro meta-análisis(2) (ambos estudios observacionales comparativos), se compararon los resultados del procedimiento de ADT y SR en 284 pacientes que habían sufrido un ictus isquémico agudo y no difirieron significativamente las tasas de revascularización (OR 1,064; IC 95%: 0,202-5,608; p = 0,571) y de buenos resultados 3 meses después del ictus (OR 0,920; IC 95%: 0,570-1,486; p = 0,735). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (OR 1,224; IC 95%: 0,649- 2,307; p = 0,533) o en la tasa de HICs (OR 0,507; IC 95%: 0,143-1,804; p = 0,295) en función de la elección del tratamiento primario (ADT o SR).
De igual forma, los otros dos meta-análisis(3,4) encuentran que, en pacientes con ictus isquémico agudo y oclusión de un gran vaso, el tratamiento endovascular con ADT y la trombectomía primaria con SR presentan tasas similares de revascularización exitosa y de resultados clínicos favorables a los 3 meses del evento; de igual forma no hubo diferencias significativas en los resultados adversos (proporción de pacientes con HICs o mortalidad).
En el ECA de Lapergue et al(5), incluido entre los estudios evaluados en el meta-análisis en red referenciado arriba(1), 381 pacientes con un ictus isquémico agudo y oclusión de gran vaso fueron asignados aleatoriamente a ADT (n = 192) o a SR (n = 189). Completaron el estudio 363 (95,3%) de los pacientes aleatorizados. La mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial fue de 227 minutos (rango intercuartílico, 180-280 minutos). La proporción de pacientes con revascularización exitosa (resultado primario) fue del 85,4% (n = 164) en el grupo de ADT y del 83,1% (n = 157) en el grupo de SR (OR 1,20 [IC 95%, 0,68- 2,10]; p = 0,53). No hubo diferencias significativas entre los grupos para los resultados de eficacia clínica (cambio en la puntuación del “National Institutes of Health Stroke Scale” [NIHSS] a las 24 horas, puntuación en la mRS a los 90 días), en la tasa de mortalidad por todas las causas a los 90 días o en los eventos adversos graves relacionados con el procedimiento.
En cuanto a la información que aportan las GPC(6-10) y sumarios de evidencia(11,12) consultados comentar que coinciden en que el tratamiento de elección es la trombectomía con SR. No obstante, se menciona que, aunque el uso de SR sigue siendo el tratamiento de primera elección, el uso de dispositivos de trombectomía mecánica distintos del SR (como los dispositivos de ADT) como terapia de primera línea puede ser razonable en algunas circunstancias (en base a los protocolos locales y la experiencia). Sin embargo, en una de las GPC(7) consultadas se establece que, en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debe considerarse la combinación de trombolisis intravenosa y extracción de coágulos intra-arteriales (utilizando SR y/o técnicas de aspiración) si tienen una oclusión intracraneal proximal de grandes vasos que causa un déficit neurológico incapacitante (puntuación en el NIHSS ≥ 6).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo(11) refiere que los dispositivos de aspiración con catéter son otra opción para la trombectomía mecánica, y que, aunque algunos datos sugieren que esta estrategia puede alcanzar tasas técnicas de revascularización similares a las del SR, los SR de segunda generación son los preferidos para la trombectomía mecánica.
Por último, mencionar que se ha localizado el protocolo de otro ECA(13) que tiene como objetivo evaluar si los pacientes con un ictus isquémico agudo tratados con un enfoque de ADT tienen resultados funcionales no inferiores a los tratados con un SR como tratamiento de primera línea.
