La ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) de Sevorane® (Sevoflurano 100%) líquido(1) describe como indicaciones del fármaco la inducción y mantenimiento de la anestesia general en cirugía de pacientes adultos y niños, hospitalizados o ambulatorios. No obstante, una revisión narrativa, estudios de 3 casos y una serie de casos señalan que el sevoflurano tópico (instilado sobre el lecho de la herida) muestra un efecto analgésico rápido y duradero, epitelizador y bactericida en las úlceras vasculares (UV) y otras heridas. Además, parece carecer de efectos adversos (a excepción prurito en los bordes de la herida e irritación de la piel circundante en aplicaciones repetidas).
Sin embargo, no se han localizado ensayos clínicos que confirmen los efectos positivos que se describen en los estudios de casos y en la serie de casos.
La revisión narrativa (2) indica que las UV son un problema de salud importante debido a su frecuencia, naturaleza crónica y alta tasa de recurrencia. El tratamiento estándar consiste en la limpieza, el desbridamiento y la aplicación de apósitos, y logra tasas de curación del 65% al 85%. Las opciones de analgesia para controlar el dolor asociado con las UV incluyen anestésicos tópicos como las cremas Emla (lidocaína y prilocaína) y Lambdalina (lidocaína), analgésicos orales e incluso opiáceos. Estos productos ayudan en el proceso de curación y en el control del dolor, aunque pueden producir efectos no deseados.
Respecto al efecto analgésico del sevoflurano comenta que es tanto central como periférico y que estudios observacionales muestran que el sevoflurano tópico es eficaz en el tratamiento de UV de larga evolución y úlceras isquémicas que son refractarias al tratamiento estándar: cuando se irriga tópicamente sobre el lecho doloroso de la úlcera, produce un efecto analgésico rápido, intenso y duradero, con un perfil de seguridad adecuado que es bien aceptado por los pacientes. Además, reduce significativamente el tamaño de la úlcera y el tiempo necesario para la epitelización. Su efecto puede ser tan intenso que incluso es posible realizar un desbridamiento quirúrgico sin necesidad de más analgesia.
De forma similar, se ha sugerido que la aplicación directa de sevoflurano tiene un efecto antimicrobiano sobre las úlceras que están superinfectadas por Pseudomonas aeruginosa multirresistente, y se ha notificado un efecto bactericida in vitro contra Staphylococcus aureus, P. aeruginosa y Escherichia coli.
En cuanto a su aplicación describe que una vez que la úlcera se ha limpiado con solución salina, el sevoflurano se aplica directamente sobre el lecho de la úlcera, lo que garantiza que el líquido se distribuya por todo el tejido; se debe tener cuidado de que no entre en contacto con la piel sana circundante. Es necesario esperar 2 minutos antes de aplicar el cuidado estándar de heridas y colocado del apósito.
Y en relación al perfil riesgo-beneficio del sevoflurano establece que ha resultado muy favorable. Los únicos efectos indeseables de la aplicación tópica son prurito en los bordes de la herida e irritación de la piel circundante con aplicaciones repetidas y no se ha informado que el sevoflurano tenga un potencial de sensibilización. De manera similar, el riego local con sevoflurano fue bien tolerado en pacientes con enfermedad cardíaca. Se cree que la absorción sistémica de sevoflurano aplicada a una úlcera que involucra compromiso circulatorio es lenta e incompleta, aunque los niveles en sangre no se han medido en pacientes tratados con este procedimiento. Como conclusión se establece que el sevoflurano tópico podría ser una estrategia prometedora para la analgesia y la epitelización en el tratamiento de las UV.
El estudio del caso de un paciente cardiópata muy severo(3) ingresado en la Unidad de Enfermedades Infecciosas por un episodio de celulitis sobre una herida isquémica en pierna, complicado con un infarto agudo de miocardio que motivó su ingreso en la Unidad de Reanimación. El paciente del estudio precisó opioides (morfina más remifentanilo) a dosis crecientes para controlar el dolor de la herida, tanto el de reposo como el asociado a las curas; no obstante, desarrolló efectos adversos dependientes de la dosis que interferían con su colaboración (somnolencia) y aumentaban el riesgo de la cardiopatía (hipoxemia por insuficiencia respiratoria), precisando ventilación mecánica no invasiva. En este contexto se planteó realizar la analgesia con sevoflurano tópico para evitar los opioides, especialmente la morfina. En dos días consecutivos la irrigación con 10mL de sevoflurano (Sevorane®) en el lecho de la herida produjo anestesia suficiente para permitir realizar cepillado de limpieza sobre el lecho de la herida, con la ventaja de que este efecto anestésico era de inicio muy precoz. El tercer día de aplicación de sevoflurano le fue realizado un desbridamiento quirúrgico con bisturí por parte del Servicio de Cirugía Vascular que en general fue bien tolerado por el paciente sin necesidad de administrar otros analgésicos. Los autores concluyen que la aplicación local de sevoflurano líquido directamente sobre heridas dolorosas isquémicas para controlar el dolor asociado a las curas se presenta como una nueva alternativa muy interesante a tener en consideración, especialmente cuando existen efectos adversos secundarios al empleo de opioides.
Otro estudio de un caso de una mujer de 73 años(4) con antecedentes personales de hipertensión arterial, obesidad mórbida, diabetes mellitus tipo 2, síndrome de apnea-hipoventilación, insuficiencia renal crónica y cardiopatía isquémica. Sufría una trombosis venosa profunda en su miembro inferior derecho, y UV incapacitantes y muy dolorosas. Se prescribieron curas diarias y antibióticos orales tópicos y múltiples con una mejoría y recuperación de las úlceras en el miembro inferior izquierdo. Sin embargo, las úlceras en su extremidad inferior derecha aumentaron en número con dolor severo e incomodidad. Eran úlceras profundas con bordes eritematosos, exudado seropurulento y costras blanquecinas y hemorrágicas en la superficie anterolateral de la pierna derecha. El tratamiento se inició con clindamicina, inmovilización de la pierna derecha y control estricto de la glucemia y la presión arterial. Se obtuvo el consentimiento de la paciente y permiso del Departamento de Farmacia para el uso de sevoflurano tópico para las úlceras dolorosas en la pierna derecha. El tratamiento diario se inició con una solución salina, seguida de un riego directo de 10 ml de sevoflurano líquido diariamente sobre las úlceras. Se informó un efecto analgésico intenso a los 10 minutos, que duró 8 horas sin usar otros analgésicos sistémicos, y permitió la limpieza con solución de gluconato de clorhexidina, desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico y apósitos oclusivos con mupirocina tópica. Como únicos efectos adversos, desarrolló eritema y prurito en los bordes de la úlcera, que se resolvieron con emolientes. El nivel de satisfacción de la paciente fue alto. Después de 21 días de tratamiento, la mayoría de las úlceras de la pierna derecha se curaron. Durante el periodo de seguimiento no hubo evidencia de recurrencia o nuevas lesiones.
De forma similar a lo mencionado se concluye que el sevoflurano tópico es una alternativa terapéutica innovadora y atractiva para las UV crónicas refractarias, con un efecto analgésico rápido, intenso y duradero; una posible regeneración epitelial y acción antimicrobiana y una tolerancia adecuada y perfil de seguridad entre pacientes ancianos y con pluripatología.
El tercer estudio del caso de una paciente terminal(5) con un cuadro álgico debido a la presencia de múltiples úlceras vasculares en miembros inferiores por progresión tumoral de 3 meses de evolución con linfedema asociado, sin posibilidad quirúrgica de revascularización y de difícil manejo por mala tolerancia a anticomiciales y opioides mayores. Después del uso de diferentes formas analgésicas (opiáceos), sin resultados, se limpió la úlcera cutánea con suero fisiológico y gasas estériles, se instiló sevoflurano tópico directamente sobre el lecho ulceroso, evitando que el anestésico contactara con la piel sana periulcerosa. Alrededor de 5 min tras la aplicación tópica de sevoflurano, se realizó la cura rutinaria prescrita por el cirujano vascular, logrando un excelente control del dolor basal e irruptivo, y una progresiva mejoría en la cicatrización de las úlceras sin evidenciar efectos secundarios asociados.
Concluyen los autores que la utilización de sevoflurano tópico en pacientes con úlceras cutáneas dolorosas puede ser una alternativa cuando no se consigue el objetivo terapéutico con la analgesia convencional. La facilidad de aplicación, la rápida instauración del efecto analgésico así como la cicatrización progresiva de las úlceras tras la aplicación de este fármaco podrían posicionar esta terapia como un tratamiento alternativo a considerar en pacientes con cualquier úlcera cutánea dolorosa de difícil manejo. Deberían realizarse nuevos estudios con un mayor número de pacientes para confirmar los resultados obtenidos hasta el momento.
Un estudio descriptivo y retrospectivo de 30 pacientes mayores de 65 años con UV crónicas,(UVC)(6) dolorosas y refractarias a tratamientos analgésicos convencionales, informa sobre a eficacia y seguridad del sevoflurano tópico para el tratamiento del dolor en las UVC. Los pacientes recibieron tratamiento tópico con sevoflurano antes de la limpieza habitual de la úlcera. Se programaron visitas de limpieza con sevoflurano cada 2 días durante 1 mes. Se compararon los resultados de la escala analógica visual y los analgésicos para la limpieza con y sin sevoflurano tópico. La farmacocinética sistémica de sevoflurano después de la aplicación tópica no fue determinada.
El dolor relacionado con las UVC disminuyó con el sevoflurano tópico. El Sevoflurano tuvo un efecto analgésico con un tiempo de latencia de entre 2 y 7 minutos. La duración de la analgesia varió entre 8 y 18 horas. El tiempo necesario para tomar un tratamiento analgésico aumentó después de la aplicación de sevoflurano. El uso de otros analgésicos convencionales, incluidos paracetamol, metamizol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, tramadol y opiáceos principales, se redujo progresivamente. Los principales efectos adversos locales fueron leves y transitorios, incluido el calor, el prurito y el eritema. No hubo efectos adversos sistémicos.
Los autores concluyen que el sevoflurano tópico tiene un efecto analgésico local intenso, rápido y duradero con un perfil de seguridad adecuado. También disminuye la toma de otros analgésicos convencionales. El sevoflurano tópico es una alternativa terapéutica eficiente y segura para las UVC dolorosas refractarias.
