En base a guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y sumarios de evidencia(4-7) se debería realizar una evaluación urológica en todo paciente microhematuria asintomática (MHA) en el que se han descartado causas benignas de la hematuria. Dicha evaluación debería abarcar todo el tracto urinario y consistiría en la realización de una cistoscopia y una prueba de imagen radiológica en todo paciente > 35-40 años o, independientemente de la edad, en pacientes con factores de riesgo de malignidad. En pacientes jóvenes y sin factores de riesgo, la cistoscopia podría ser opcional. En cuanto a la prueba de imagen de elección, la mayoría de los documentos aboga por la realización de una urografía por tomografía computarizada (TC) multifase (sin y con contraste intravenoso [IV]). No obstante, otro planteamiento sería realizar una ecografía renal si se trata de un paciente joven (< 35 años) y sin otros factores de riesgo de patología urológica maligna; según este planteamiento la urografía por TC se realizaría sólo en pacientes con factores de riesgo, en el caso de hallazgos positivos con los ultrasonidos o en el caso de que persista la microhematuria tras una evaluación inicial normal. Por otro lado, los documentos coinciden en no recomendar la citología urinaria en el proceso de evaluación urológica inicial del paciente con MHA; podría ser de utilidad en pacientes con síntomas o alto riesgo de malignidad con el objetivo de confirmar el diagnóstico.
De entre las recomendaciones que propone la GPC de la “American Urological Association” sobre la MHA en adultos(1) destacamos que:
- La evaluación del paciente con MHA debería incluir una historia clínica minuciosa, un examen físico y un examen de laboratorio para descartar causas benignas de MHA como infección, menstruación, ejercicio vigoroso, enfermedad renal médica, enfermedad viral, trauma o procedimientos urológicos recientes. (Criterio clínico)*
- Una vez descartadas causas benignas, la presencia de MHA debería motivar una evaluación urológica. (Recomendación a favor; evidencia grado C)*
- La presencia de glóbulos rojos dismórficos, proteinuria, cilindros celulares y / o insuficiencia renal, o cualquier otro indicador clínico sospechoso de enfermedad del parénquima renal justifica el estudio nefrológico concurrente, pero no excluye la necesidad de una evaluación urológica. (Recomendación a favor; evidencia grado C)*
- Para la evaluación urológica de la MHA, se debería realizar una cistoscopia en todos los pacientes de 35 años o más. (Recomendación a favor; evidencia grado C)*
- En pacientes menores de 35 años, la cistoscopia se puede realizar a criterio del médico (opción; evidencia grado C)*. Y, en todo caso, se debería realizar una cistoscopia en todos los pacientes que presenten factores de riesgo de neoplasias del tracto urinario (p. ej., síntomas miccionales irritativos, consumo de tabaco actual o pasado, exposición a sustancias químicas) independientemente de la edad. (Criterio clínico)*
- Además, la evaluación inicial de la MHA debería incluir una evaluación radiológica. La urografía por TC multifase (sin y con contraste IV), que incluya fases suficientes para evaluar el parénquima renal, y poder descartar una masa renal, y una fase excretora para evaluar el urotelio de los tractos superiores, se considera la técnica de imagen de elección porque tiene la mayor sensibilidad y especificidad para obtener imágenes de los tractos superiores. (Recomendación a favor; evidencia grado C)*
- En el caso de pacientes con contraindicaciones relativas o absolutas que impiden el uso de la TC multifase (como insuficiencia renal, alergia al contraste iodado, o embarazo), la urografía por resonancia magnética (RM) (sin / con contraste IV) es una técnica de imagen alternativa aceptable (opción; evidencia grado C)*.
Según esta guía la ecografía renal estaría indicada en pacientes con contraindicaciones relativas o absolutas que impiden el uso de la TC multifase (como insuficiencia renal, alergia al contraste) y de la RM (presencia de metal en el cuerpo): la combinación de una TC sin contraste o de una ecografía renal con pielografía retrógrada proporcionaría una evaluación alternativa del tracto superior al completo. (Opinión de expertos)*
Respecto al uso de la citología establece que:
- El uso de citología urinaria y marcadores urinarios no se recomienda como parte de la evaluación de rutina del paciente con MHA (Recomendación en contra; evidencia grado C)*
- Sin embargo, en pacientes con MHA persistente después de un estudio inicial no diagnóstico o en aquellos con otros factores de riesgo de carcinoma in situ (p. ej., síntomas miccionales irritativos, uso de tabaco actual o pasado, exposición a sustancias químicas), la citología puede ser útil (opción; evidencia grado C)*: aunque la citología urinaria muestra una fiabilidad inadecuada como indicador clínico de malignidad cuando se usa como una prueba aislada, puede ser útil en el contexto de un paciente de alto riesgo junto con otros hallazgos que sugieren malignidad.
En otra GPC del “American College of Physicians“ de 2016(2) también encontramos como recomendaciones que:
- Los clínicos deberían considerar remitir a Urología para la realización de cistoscopia y técnica de imagen a los adultos con hematuria confirmada microscópicamente en ausencia de alguna causa benigna demostrable.
- Los clínicos no deberían obtener una citología urinaria u otros marcadores moleculares basados en la orina para la detección del cáncer de vejiga en la evaluación inicial de la hematuria.
- En esta guía se considera, sin embargo, un área de incertidumbre la determinación de la técnica de imagen de elección para la evaluación radiológica de posible patología en el tracto urinario superior: hacen referencia a diferentes GPC que bien abogan por la utilización de la urografía por TC para todos los pacientes, o bien proponen la realización de una ecografía renal, dejando la evaluación con TC para aquellos pacientes de alto riesgo (en base a los riesgo inherentes a la exposición a la radiación de la TC, el riesgo de hallazgos incidentales y el coste).
La GPC sobre los criterios de idoneidad de las pruebas radiológicas en la hematuria del “American College of Radiology“(3) identifica como prueba de imagen de elección en todos los pacientes (excepto en aquellos con causa evidente de la hematuria) la TC de abdomen y pelvis (sin/con contraste IV), que debería incluir imagen de alta resolución durante la fase excretora. Añade que la evaluación radiológica casi siempre irá acompañada de cistoscopia para evaluar la vejiga urinaria, ya que muchas lesiones sangrantes del tracto urinario surgen a este nivel, y los procedimientos de imágenes radiológicas aún no han demostrado ser tan sensibles como la cistoscopia para diagnosticar la mayoría de ellos. En cuanto a la ecografía renal establece que en pacientes que tienen contraindicaciones para la urografía por TC o son sensibles a la radiación, o que tienen un riesgo muy bajo de tener una causa maligna de hematuria, los ultrasonidos se podrían considerar la modalidad de imagen de primera línea (teniendo en cuenta que la ecografía 3D tiene una mejor precisión para detectar cáncer de vejiga en comparación con la 2D, especialmente en el caso de lesiones pequeñas).
En cambio, otra GPC neozelandesa de 2015(4), en el contexto de la investigación de causas urológicas en pacientes MHA inexplicable de más de 40 años de edad (u otros factores de riesgo positivos) o en pacientes con microhematuria sintomática, propone realizar primero una prueba de imagen del tracto urinario. Señala que la urografía por TC tiene mejores tasas de detección de cánceres uroteliales del tracto superior pero es un recurso limitado y supone un riesgo de exposición de los pacientes a la radiación; por su parte, la ecografía supone una técnica de obtención de imágenes sin radiación, fácilmente disponible tanto en atención primaria como secundaria, y se considera una técnica de investigación de primera línea apropiada para pacientes de menor riesgo. Sin embargo, si persisten los síntomas de estos pacientes después de una investigación inicial negativa, podría ser necesario realizar una urografía IV o una urografía por TC.
En relación a la citología urinaria indica que habría que tener en cuenta que aunque la citología es muy específica, tiene una sensibilidad media (en torno al 35%); esto motiva que ser trate de una técnica útil para confirmar pero no para excluir malignidad (un hallazgo citológico negativo no debería impedir que se continúe el proceso de estudio del paciente con microhematuria).
Los pacientes con resultado positivo en la prueba radiológica y los pacientes remitidos a atención especializada con mayor riesgo de malignidad deberían someterse además a una cistoscopia.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el abordaje de la hematuria en el adulto(5) también se recomienda la TC del abdomen y la pelvis con y sin contraste IV para urografía (urografía por TC) en los pacientes con hematuria de causa inexplicada. Pero aunque la urografía por TC se considera la modalidad de imagen inicial preferida en casi todos los pacientes, plantea que existen las siguientes excepciones:
- En un paciente joven (<35 años de edad) sin factores de riesgo de malignidad del tracto urinario, no deberían adquirirse rutinariamente imágenes post-contraste si las imágenes sin contraste de la urografía por TC demuestran de forma inequívoca una nefrolitiasis. Este enfoque minimiza la dosis de radiación conferida y no disminuye la sensibilidad diagnóstica del examen.
- En pacientes con una función renal marcadamente disminuida (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] < 30) donde la excreción de contraste a través de los riñones y los sistemas de recolección renal será limitada, se recomienda una TC del abdomen y la pelvis sin contraste. Si es negativa para la nefrolitiasis, se puede realizar una urografía por RM con contraste ya que es más sensible que la TC sin contraste para detectar tumores renales y uroteliales. Esta misma actitud se debería adoptar en el caso de pacientes con antecedentes de una reacción aguda aguda moderada o grave al contraste yodado.
Además, todos los pacientes con MHA que no tienen evidencia de enfermedad glomerular, infección o una causa conocida de hematuria y que tienen un mayor riesgo de malignidad deberían someterse a una cistoscopia. Y aunque el rendimiento diagnóstico de la cistoscopia es menor en los pacientes con MHA y bajo riesgo de malignidad, dada su baja morbilidad, se puede valorar la cistoscopia también en estos pacientes, consensuando con ellos los riesgos y beneficios.
Respecto al papel de la ecografía y la citología los autores señalan que
- La ecografía renal y de la vejiga, sería el examen inicial en la evaluación de mujeres embarazadas ya que esto evita la radiación ionizante.
- La citología urinaria podría estar indicada en pacientes con sospecha de carcinoma in situ (es decir, pacientes con factores de riesgo de malignidad y oacientes con síntomas irritativos), pero no en la MHA simple.
De la información que aporta el sumario de evidencia de Dynamed(6) extraemos que plantea la falta de consenso existente con respecto a la técnica de imagen de primera línea en pacientes con MHA, y resume los dos enfoques que, en términos generales, se proponen: un enfoque, recomienda la urografía por TC multifase como la modalidad preferida de primera línea en pacientes con MHA; el otro enfoque busca minimizar la exposición del paciente a la radiación y los agentes de contraste y recomienda la ecografía renal como imagen de primera línea, con la urografía por TC considerada solo si la ecografía no es concluyente, o para pacientes con alto riesgo de neoplasia urológica.
*Ver en texto completo de la guía.
