Centramos la respuesta en la valoración de la seguridad del tratamiento con aripiprazol intramuscular (IM) mensual en un paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) grave y anticoagulado con acenocumarol.
En este paciente habría que tener en cuenta:
- Respecto a la IRC en tratamiento con diálisis: aunque los documentos de información farmacoterapéutica consultados(1-4) comentan que no es preciso un ajuste de dosis del aripiprazol en pacientes con IRC, no se menciona la situación de que el paciente esté en diálisis y en dos de los recursos en los que se alude a la tasa de filtrado glomerular (TFG) se indica que no es necesario un ajuste de dosis en pacientes con IRC con TFG de entre 15 y 90 ml/min.
En todo caso, la búsqueda en bases de datos de estudios ha identificado informes de casos(5-7) de pacientes en tratamiento renal sustitutivo por IRC que desarrollan un trastorno psicótico y son tratado de forma efectiva con aripiprazol.
- En cuanto al tratamiento concomitante con acenocumarol: los documentos consultados(8-10) sugieren evitar el uso de la vía IM en pacientes anticoagulados y, en el supuesto de que sea inevitable su utilización, recomiendan la adopción de ciertas precauciones para aumentar la seguridad del procedimiento.
- Además, en este paciente, diagnosticado de diabetes mellitus (DM) habría que monitorizar los niveles de glucosa dado que aripiprazol puede alterarlos(1-4). Y, al ser un paciente con gran comorbilidad habría que valorar la posibilidad de interacción farmacológica del antipsicótico con algunos de los otros fármacos que toma.
En la ficha técnica de aripiprazol de liberación prolongada inyectable(1) que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) se indica que no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal agregando que “En un estudio de dosis únicas de aripiprazol oral, las características farmacocinéticas del aripiprazol y deshidroaripiprazol fueron similares en pacientes con enfermedad renal grave en comparación con cualquier sujeto joven sano.”
Destacar además que en la ficha técnica se indica que “los pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus deben ser controlados de forma regular para detectar un posible empeoramiento del control de la glucosa”.
Similar información encontramos en las evaluaciones de fármaco de Uptodate(2), Dynamed Plus(3) y Micromedex(4): en dichos documentos se establece que no es necesario un ajuste de dosis en pacientes con IRC (Dynamed Plus y Micromedex especifican que con tasas de filtrado glomerular de entre 15 y 90 ml/min(3,4)) y se aconseja usar aripiprazol con precaución en pacientes con DM u otros trastornos de la regulación de la glucosa y controlar en ellos un posible empeoramiento del control de los niveles glucémicos.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase y en Google Académico ha identificado la publicación de 3 informes de casos de pacientes con IRC en tratamiento con diálisis(5-7) que son tratados con aripiprazol tras el desarrollo de un trastorno delirante: se trata de dos varones de 62 y 83 años en tratamiento con hemodiálisis 3 días a la semana(6,7) y una mujer en tratamiento con diálisis peritoneal(5). En dos de los casos el trastorno psicótico manifestado fue infestación delirante(5,6); en los tres pacientes hubo una mejora de los síntomas psicóticos tras tratamiento con aripiprazol.
Y en relación a la seguridad de las inyecciones IM en un paciente anticoagulado con acenocumarol:
- En una pregunta previa de Preevid(8) se hacía referencia a la falta de estudios al respecto y a que, en general, los documentos revisados sugerían evitar la administración IM en pacientes anticoagulados.
- En la ficha técnica del acenocumarol de la AEMPS(9) se establece que “Durante el tratamiento con Sintrom deben evitarse las inyecciones intramusculares, ya que existe un aumento de riesgo de hematomas intramusculares. Por el contrario, las inyecciones subcutáneas e intravenosas no provocan tales complicaciones”.
- No obstante, en una reciente nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de Salud(10) sobre el uso racional de la medicación IM se recomienda:
“Considerar la situación general del paciente: consentimiento, alergia, insuficiencia circulatoria, anticoagulación, etc. Si se toman anticoagulantes orales o se tienen problemas de coagulación severos (insuficiencia hepática, CID...), la administración IM de fármacos únicamente puede ser utilizada cuando sea imprescindible, si no hay otras vías de administración o si se precisan de forma muy espaciada, mensual o trimestralmente, siguiendo las siguientes precauciones: 1º Está contraindicada la IM profunda en región glútea; 2º: El volumen a inyectar deberá ser inferior a 3 ml; 3º: La inyección puede ser más segura en la zona media del deltoides (zona externa del cuádriceps en casos de deltoides atróficos); 4º: El INR deberá ser < 3.0 los 3 días previos; 5º: Después de la administración IM comprimir la zona durante 10-15 minutos con un manguito de esfingomanómetro, manteniendo la presión en la media entre la TA sistólica y diastólica. En su defecto, la compresión también puede ser manual.”
Por último, utilizando el programa de interacciones medicamentosas de Lexicomp que proporciona Uptodate se ha comprobado que no hay interacción entre aripiprazol y acenocumarol(11). En este paciente, dada su comorbilidad, habría que considerar si existen interacciones entre aripiprazol y el resto de fármacos que toma.
