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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

En un paciente anticoagulado, ¿cómo se debería proceder para realizar un cambio del tratamiento con acenocumarol a apixaban? How should I switch to apixaban from acenocoumarol?

Tras la búsqueda realizada se han seleccionado tres guías de práctica clínica (GPC) y dos documentos de consenso (uno realizado en nuestro contexto sanitario), en los que se especifica el procedimiento a seguir para el cambio de tratamiento anticoagulante con un antagonista de la vitamina K (AVK), acenocumarol o warfarina, a tratamiento con un anticoagulante oral directo (ACOD) (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán).

Todos coinciden en recomendar que en el caso concreto de que se considere indicado el cambio de un AVK a apixabán se ha de suspender el AVK, monitorizar los niveles de INR (“International Normalized Ratio”) y cuando el INR sea <  2 comenzar el tratamiento con el ACOD.

En la GPC de la “European Heart Rhythm Association” sobre el uso de ACOD en fibrilación auricular no valvular(1) se establece que el ACOD se puede iniciar inmediatamente una vez que se comprueba que el INR es < 2,0. Si el valor del INR está entre 2,0 y 2,5, los ACOD se pueden iniciar inmediatamente o (mejor) al día siguiente. En caso de INR > 2,5, debería tenerse en cuenta el valor real de INR y la vida media del AVK para estimar el momento en que el valor de INR probablemente disminuirá por debajo de este valor umbral: acenocumarol, vida media 8-14 h; warfarina, vida media 36-42 h. Una vez estimado ese momento, se puede programar una nueva medición de INR. El esquema propuesto es iniciar los ACOD cuando el INR es ≤3 para rivaroxabán, ≤2,5 para edoxabán y ≤2 para apixabán y dabigatrán.

En  otra de las GPC(2) se propone que en el paciente en el que se pretende realizar el cambio se evalúe el valor del INR:  si es ≤ 2,0 se suspendería la warfarina y se comenzaría el tratamiento con el ACOD considerado; en el caso de que en esta primera valoración INR esté en rango terapéutico o > 2,0, se suspendería la warfarina, se valoraría el INR en el plazo de 2-3 días y diariamente hasta que el valor del INR sea ≤2,0; una vez alcanzado ese valor se iniciaría el ACOD.

La tercera GPC(3) sugiere detener el tratamiento con warfarina, medir el INR, y:

  • Si el INR es menor que 2, comenzar el tratamiento con apixaban.
  • Si el INR está entre 2 y 2,5, comenzar el tratamiento con apixaban al día siguiente.
  • Si el INR es mayor a 2,5, esperar hasta que el INR del paciente haya disminuido a menos de 2 antes de comenzar el tratamiento con apixaban. Señala en este punto que el tiempo necesario para que el INR  llegue a menos de 2 variará de persona a persona y dependerá de cuál fue el nivel de INR inicial del paciente.

Estos mismos pasos se asumen en un documento de consenso de 2014 de la “American College of Cardiology”(4).

Por su parte, en un documento de consenso(5), elaborado por diferentes sociedades científicas de Castilla y León, encontramos la recomendación de realizar el cambio de anticoagulante oral desde un AVK a apixaban cuando el INR < 2.

También hacen referencia a la transición del tratamiento con un AVK a apixaban los documentos de información farmacoterapéutica consultados(6-8) y un sumario de evidencia(9):

En la ficha técnica de apixabán que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(6) se indica que ambos medicamentos (apixabán y AVK) no se deben administrar simultáneamente y que cuando se considere el cambio del tratamiento de con AVK a apixabán “se debe interrumpir el tratamiento con warfarina u otro tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Eliquis cuando el cociente internacional normalizado (INR) sea < 2.”

En las evaluaciones del fármaco de Uptodate(7) y Dynamed Plus(8) se aporta similar información: para el cambio de AVK a apixaban se ha de suspender el AVK e iniciar apixaban cuando el INR sea inferior a 2.

Igualmente el sumario de evidencia de Uptodate sobre los ACOD(9) plantea respecto a la transición entre los anticoagulantes que para pasar de warfarina a apixaban se interrumpa el AVK, se controle el INR y se inicie apixaban cuando el INR sea < 2,0.

Referencias (9):

  1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507. [DOI 10.1093/europace/euv309] [Consulta: 06/07/2018]
  2. BCGuidelines.ca: Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOAC) in Non-Valvular Atrial Fibrillation. November 2015. [http://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/practitioner-pro/bc-guidelines/anticoag_2015november_full.pdf] [Consulta: 06/07/2018]
  3. Anticoagulation - oral. Prodigy 2017. [http://prodigy-knowledge.clarity.co.uk/Topic/ViewTopicFree/d64523b7-19f2-41a0-afd4-d1c0790cce30] [Consulta: 06/07/2018]
  4. How to Switch from One Anticoagulant (or More) to Another. CardioSource WorldNews Interventions. American College of Cardiology, Aug 2014. [http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/05/22/14/39/accel-2-1] [Consulta: 06/07/2018]
  5. Guía Clínica de consenso de anticoagulación oral en Castilla y León, septiembre 2014. https://www.semg.es/images/stories/recursos/2018/documentos/guia_anticoagulacion_cyleon_2017.pdf
  6. Ficha técnica de Eliquis. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [http://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/11691002/FT_11691002.pdf] [Consulta: 06/07/2018]
  7. Apixaban: Drug information. Lexicomp®. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 06 julio 2018)
  8. Truven Health Analytics. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 904822, Apixaban; [updated 2016 Feb 25, cited 2018 Jul 06]; [about 13 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=904822. Registration and login required.
  9. Leung L. Direct oral anticoagulants and parenteral direct thrombin inhibitors: Dosing and adverse effects. This topic last updated: May 14, 2018. Mannucci PM, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 06 julio 2018)

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
  8. Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
  9. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En un paciente anticoagulado, ¿cómo se debería proceder para realizar un cambio del tratamiento con acenocumarol a apixaban? Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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