Tras la búsqueda realizada se han seleccionado tres guías de práctica clínica (GPC) y dos documentos de consenso (uno realizado en nuestro contexto sanitario), en los que se especifica el procedimiento a seguir para el cambio de tratamiento anticoagulante con un antagonista de la vitamina K (AVK), acenocumarol o warfarina, a tratamiento con un anticoagulante oral directo (ACOD) (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán).
Todos coinciden en recomendar que en el caso concreto de que se considere indicado el cambio de un AVK a apixabán se ha de suspender el AVK, monitorizar los niveles de INR (“International Normalized Ratio”) y cuando el INR sea < 2 comenzar el tratamiento con el ACOD.
En la GPC de la “European Heart Rhythm Association” sobre el uso de ACOD en fibrilación auricular no valvular(1) se establece que el ACOD se puede iniciar inmediatamente una vez que se comprueba que el INR es < 2,0. Si el valor del INR está entre 2,0 y 2,5, los ACOD se pueden iniciar inmediatamente o (mejor) al día siguiente. En caso de INR > 2,5, debería tenerse en cuenta el valor real de INR y la vida media del AVK para estimar el momento en que el valor de INR probablemente disminuirá por debajo de este valor umbral: acenocumarol, vida media 8-14 h; warfarina, vida media 36-42 h. Una vez estimado ese momento, se puede programar una nueva medición de INR. El esquema propuesto es iniciar los ACOD cuando el INR es ≤3 para rivaroxabán, ≤2,5 para edoxabán y ≤2 para apixabán y dabigatrán.
En otra de las GPC(2) se propone que en el paciente en el que se pretende realizar el cambio se evalúe el valor del INR: si es ≤ 2,0 se suspendería la warfarina y se comenzaría el tratamiento con el ACOD considerado; en el caso de que en esta primera valoración INR esté en rango terapéutico o > 2,0, se suspendería la warfarina, se valoraría el INR en el plazo de 2-3 días y diariamente hasta que el valor del INR sea ≤2,0; una vez alcanzado ese valor se iniciaría el ACOD.
La tercera GPC(3) sugiere detener el tratamiento con warfarina, medir el INR, y:
- Si el INR es menor que 2, comenzar el tratamiento con apixaban.
- Si el INR está entre 2 y 2,5, comenzar el tratamiento con apixaban al día siguiente.
- Si el INR es mayor a 2,5, esperar hasta que el INR del paciente haya disminuido a menos de 2 antes de comenzar el tratamiento con apixaban. Señala en este punto que el tiempo necesario para que el INR llegue a menos de 2 variará de persona a persona y dependerá de cuál fue el nivel de INR inicial del paciente.
Estos mismos pasos se asumen en un documento de consenso de 2014 de la “American College of Cardiology”(4).
Por su parte, en un documento de consenso(5), elaborado por diferentes sociedades científicas de Castilla y León, encontramos la recomendación de realizar el cambio de anticoagulante oral desde un AVK a apixaban cuando el INR < 2.
También hacen referencia a la transición del tratamiento con un AVK a apixaban los documentos de información farmacoterapéutica consultados(6-8) y un sumario de evidencia(9):
En la ficha técnica de apixabán que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(6) se indica que ambos medicamentos (apixabán y AVK) no se deben administrar simultáneamente y que cuando se considere el cambio del tratamiento de con AVK a apixabán “se debe interrumpir el tratamiento con warfarina u otro tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Eliquis cuando el cociente internacional normalizado (INR) sea < 2.”
En las evaluaciones del fármaco de Uptodate(7) y Dynamed Plus(8) se aporta similar información: para el cambio de AVK a apixaban se ha de suspender el AVK e iniciar apixaban cuando el INR sea inferior a 2.
Igualmente el sumario de evidencia de Uptodate sobre los ACOD(9) plantea respecto a la transición entre los anticoagulantes que para pasar de warfarina a apixaban se interrumpa el AVK, se controle el INR y se inicie apixaban cuando el INR sea < 2,0.
