Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia que abordan el manejo del paciente con esquizofrenia no se ha encontrado mención a la utilidad de la determinación de los niveles séricos de antipsicóticos, en general, en estos pacientes.
En un sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre la evaluación y el manejo de la esquizofrenia resistente al tratamiento encontramos que la falta de adherencia a los fármacos antipsicóticos es una razón común de "pseudo-resistencia". Indica que el clínico debe sospechar una falta de adherencia total o parcial como posible motivo de falta de respuesta hasta que se demuestre lo contrario y que entre las opciones para evaluar el papel de la falta de adherencia se incluye el verificar el nivel sanguíneo del medicamento antipsicótico: un nivel ausente o un nivel bajo a pesar de tratamiento con dosis relativamente altas indican falta de adherencia (o un metabolismo inusual).
El resto de documentos (todos GPC(2-6)) en los que se hace se menciona a la monitorización de los niveles plasmáticos de los antipsicóticos, solo se hace referencia al papel de dicha monitorización en relación a la clozapina.
Una GPC escocesa de 2013(2) comenta que debería considerarse el control de los niveles plasmáticos de clozapina cuando existen:
- dudas sobre la efectividad clínica;
- efectos adversos emergentes;
- dudas sobre la adherencia a la medicación;
- introducción o interrupción de fármacos que interactúan con clozapina;
- cambios en el hábito tabáquico.
En el resto de las GPC se alude a la necesidad de monitorización de los niveles de clozapina cuando se quiere documentar la adherencia terapéutica (antes de establecer que se trata de un paciente con esquizofrenia resistente)(3,6), o cuando se producen cambios en el hábito tabáquico del paciente(4,5). Respecto a este último aspecto, en una de las guías(4) se especifica que cuando se reduce el tabaquismo pueden aumentar los niveles séricos de clozapina pero también de olanzapina y de otros fármacos, por lo que puede ser necesaria la monitorización de los niveles plasmáticos de clozapina y el control de datos sugestivos de aumento de los niveles plasmáticos de los fármacos (por ejemplo el aumento efectos adversos) para el resto de medicamentos.
No obstante, comentar que los autores de un documento de consenso sobre la monitorización terapéutica de fármacos en neuropsicofarmacología, actualizado en 2017(7), consideran que estaría fuertemente recomendado el control de los niveles de los antipsicóticos típicos haloperidol, perfenacina y flufenazina, y de los antipsicóticos atípicos amisulprida, clozapina, olanzapina y risperidona. En el documento también se proponen una serie de indicaciones en las que se consideraría la medición de las concentraciones plasmáticas de los fármacos en pacientes psiquiátricos o neurológicos. Entre las enumeradas destacamos:
- En caso de sospecha de falta de adherencia o falta de mejoría clínica bajo las dosis recomendadas.Cuando la mejoría clínica bajo las dosis recomendadas es insuficientes y la droga es bien tolerada, la monitorización de los niveles aclarará si la concentración es demasiado baja y si tiene sentido aumentar la dosis.
- Al combinar medicamentos que son inhibidores o inductores de enzimas metabolizadoras de los fármacos psicoactivos.
- En pacientes que presentan peculiaridades genéticas de metabolización enzimáticas de fármacos.
- En grupos especiales de pacientes: pacientes con peso corporal anormalmente alto o bajo; embarazadas o mujeres en periodo de lactancia; niños o adolescente;, individuos con discapacidad intelectual; pacientes mayores de 65 años; pacientes con comorbilidad farmacocinéticamente relevante (insuficiencia hepática o renal, enfermedad cardiovascular); pacientes con inflamación aguda o crónica o infecciones; paciente con resección gastrointestinal restrictiva o cirugía bariátrica.
