En las personas que consultan por insomnio, antes de tomar una decisión sobre el tratamiento farmacológico, es necesario establecer si hay alguna enfermedad asociada, determinar las características y causas del insomnio, y valorar de inicio una terapia no farmacológica.
Aunque varios ensayos clínicos han mostrado mejoras parciales en algunos aspectos del sueño con el empleo de trazodona, comparado con placebo, las pruebas no son suficientes para concluir que este antidepresivo con efecto sedante es beneficioso en personas con insomnio crónico. Las guías de práctica clínica revisadas no recomienda su empleo en personas con insomnio.
Por otra parte no hemos identificado estudios que comparen el efecto de la trazodona en el insomnio comparado con benzodiacepinas, ni su efectividad en pacientes diagnosticados de dependencia a benzodiacepinas.
Varias revisiones sistemáticas(1-4) han evaluado la efectividad de la trazodona en personas con insomnio mostrando una ligera mejoría en algunos de los aspectos del sueño; pero que sin que se pueda concluir que trazodona fuera superior de manera global a placebo.
- Una revisión sistemática(RS) de la Biblioteca Cochrane sobre el tratamiento farmacológico con antideprevivos del insomnio, actualizada en julio 2015(1) incluyó tres ensayos en los que se empleó trazodona, con un total de 370 participantes. En comparación con placebo trazodona mostró una una mejoría moderada en los resultados del sueño subjetivo (Diferencia estandarizada de medias [DEM] -0,34; IC del 95%: -0,66 a -0,02). Dos estudios midieron la polisomnografía y encontraron poca o ninguna diferencia en la eficiencia del sueño (Diferencia media [DM] de 1,38 puntos porcentuales, IC 95% -2,87 a 5,63, 169 participantes;evidencia de baja calidad). Hubo pruebas de baja calidad en dos estudios de la presencia de más efectos adversos con trazodona que con placebo (sobre todo somnolencia matutina, aumento de sequedad de boca y sed). Los autores concluyeron que podría haber una pequeña mejora en la calidad del sueño con el uso a corto plazo de dosis bajas trazodona en comparación con el placebo; y que la tolerabilidad y seguridad de los antidepresivos para el insomnio era incierta debido al informe limitado de los eventos adversos.
- Otra RS de la Biblioteca Cochrane sobre el insomnio en pacientes con demencia(2) incluyó un pequeño ensayo con 30 participantes de trazodona comparado con placebo. Hubo evidencia de baja calidad de que 50 mg. de trazodona administrados por la noche durante dos semanas mejoraron el tiempo total de sueño nocturno (DM de 42,46 minutos; IC del 95%: 0,9 a 84,0) y la eficiencia del sueño (DM 8,53%; IC del 95%: 1,9 a 15,1) en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave, pero no afectó la cantidad de tiempo que se pasa despierto después del sueño inicial (DM -20,41, IC 95% -60,4 a 19,6), ni el número de despertares nocturnos (DM -3,71, IC 95% -8,2 a 0,8). Los autores concluyeron que, debido a que los datos provenían de un único y pequeño estudio, esta evidencia es de baja calidad en términos generales. Hubo algunas pruebas para apoyar el uso de una dosis baja (50 mg) de trazodona, aunque se necesita un ensayo más amplio para poder llegar a una conclusión más definitiva sobre el equilibrio de riesgos y beneficios.
- Otra RS publicada en 2018(3) analizó los ensayos clínicos aleatorizados que comparaban trazodona y placebo, incluyendo 7 ensayos con un total de 429 pacientes. No hubo mejoría significativa para trazodona en la proporción de la eficiencia del sueño (DEM de 0,09, intervalo de confianza (IC) del 95% -0,19 a 0,38, P = 0,53) . Sin embargo, los pacientes que recibieron trazodona percibieron mejor calidad del sueño que aquellos que recibieron el placebo (DEM = -0.41, IC 95% -0.82 a -0.00, P = 0,05). En cuanto a los resultados secundarios de eficacia, solo encontraron una reducción significativa para trazodona en número de despertares (DME = -0,51, IC 95% -0,97 a -0,05) en comparación con el placebo, con diferencias no significativas encontradas en la latencia del sueño, tiempo total de sueño y tiempo de vigilia después del inicio del sueño.
- Por último, otra RS sobre la trazodona en el insomnio publicada en 2017(4) incluyó tanto ensayos clínicos aleatorizados, como metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados, incluyendo un total de 45 estudios. La RS no aporta datos de metaanálisis y en los resultados destaca que en la mayoría de los estudios trazodona fue favorable a placebo, con pocos efectos secundarios, siendo el más común la somnolencia.
Tanto la guía de práctica clínica incluida en Guía Salud, actualizada en 2009(5), como las guías actualizadas más recientemente (6-8) no recomiendan el empleo de trazodona en pacientes con insomnio crónico.
- La guía de tratamiento del insomnio incluida en GuíaSalud, aunque no se ha actualizado desde 2009(5) coincide en sus conclusiones con las otras guías más recientes:
- Debido a la escasez de estudios realizados para el insomnio no asociado a depresión, y a que las dosis utilizadas serían menores que las del tratamiento para la depresión, no pueden extraerse conclusiones definitivas, sobre la gravedad de los efectos secundarios de la trazodona. Estos se asocian entre otros con somnolencia diurna y “dificultad para despertarse”.
- La trazodona ha demostrado efectividad en la mejoría clínica de la calidad del sueño y el número de despertares nocturnos en pacientes con insomnio. Para la latencia, tiempo total y tiempo despierto después del inicio del sueño, no se consiguieron resultados estadísticamente significativos.
- Hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de antidepresivos para el insomnio asociado al trastorno de depresión, pero no para el insomnio primario(Recomendación grado B).
- No hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de trazodona en personas con insomnio, hasta obtener resultados de estudios a largo plazo (Recomendación Grado B)*.
- *Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
- La guía del "American College of Physicians" , actualizada en 2016(6) concluyó que la evidencia era insuficiente para poder recomendar trazodona en la población general o en pacientes ancianos con insomnio crónico.
- La de la "American Academy of Sleep Medicine" actualizada en 2017(8) establecía una recomendación débil en la que "sugerimos que los médicos no usen trazodona como tratamiento para el inicio del sueño ni para el insomnio de mantenimiento del sueño (versus ningún tratamiento) en adultos".
Los sumarios de evidencia de Uptodate sugieren el tratamiento con trazodona, en base a pequeños ensayos en pacientes con dificultad para dormir ingresados en el hospital(9) o tras desintoxicación por alcohol(10), pero no la recomiendan para adultos con insomnio crónico(11). Resume que aunque podría estar indicado, por el efecto sedante de la trazodona, en pacientes con depresión mayor y que presentan insomnio, hay muy pocos ensayos realizados en insomnio crónico y que los efectos a las dos semanas son similares a placebo, por lo que citando a una de las guías más recientes (8) no la recomienda.
El sumario de Dynamed plus sobre el insomnio en adultos(12), basado en la RS citada de la Biblioteca Cochrane(2) resume que: 50 mg / día de trazodona pueden aumentar el tiempo de sueño en pacientes con enfermedad de Alzheimer y afectación del sueño (evidencia de nivel 2 [nivel medio]). Ver clasificación de los niveles de evidencia de Dynamed plus en http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence.
La ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(13) estableció como única indicación terapéutica de la trazodona los episodios depresivos mayores.
