Aunque la mayoría de guías de práctica clínica(1-6)y sumarios de evidencia(7,8) revisados recomiendan realizar el cribado en personas con un familiar de primer grado diagnosticado de enfermedad celíaca(EC); no hay un consenso global y el US Preventive Services Task Force (USPTF)(9) y la American Academy of Family Physicians(10) concluyeron, en 2017, que no había evidencia suficiente para pronunciarse a favor o en contra del cribado de EC en personas asintomáticas.
En cuanto a la periodicidad de los cribados en familiares de primer grado de enfermos, es conocido que hay una proporción que no son detectados en la primera prueba y que pueden serlo posteriormente, pero no hemos encontrado una recomendación concreta en las guías de práctica clínica revisadas. Una guía de práctica clínica y dos estudios de cohortes aconsejan el análisis en niños y adolescentes de los Antígenos de Histocompatibilidad(HLA); y en función del resultado continuar, o no, con el cribado en los siguientes años.
Una revisión sistemática, realizada con el objetivo de establecer el riesgo de presentar EC en familiares de primer grado, fue publicada en 2015(11). La revisión incluyó 54 estudios con un total de 10.252 familiares de primer grado evaluados.La prevalencia combinada de EC fue del 7,5% (intervalo de confianza del 95%, del 6,3% al 8,8%) . La prevalencia combinada de EC fue más alta en los hermanos (8,9%), seguida de los descendientes (7,9%) y los padres (3,0%). Los familiares de primer grado femeninos tenían una prevalencia más alta que los masculinos (8,4% frente a 5,2%, P = 0,047). Mientras que las hermanas e hijas del paciente índice tenían el mayor riesgo de tener EC (1 de cada 7 y 1 de cada 8, respectivamente). También hubo diferencias en la prevalencia combinada de EC según su ubicación geográfica.
A pesar de esta prevalencia en familiares de primer grado de EC, el USPTF concluyó, tras ponderar beneficios y daños del cribado en una revisión sistemática(9), que la evidencia actual era insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del cribado de la EC en personas asintomáticas. Entre los daños potenciales del cribado de EC en personas asintomáticas se incluyeron:
- Resultados de pruebas serológicas falsas positivas, no concluyentes o innecesarias y realización de biopsias, con posible ansiedad o complicaciones de las pruebas.
- Algunos pacientes con hallazgos serológicos positivos, que no se someten a confirmación histológica, pueden hacer esfuerzos para evitar el gluten de la dieta, lo que puede aumentar los costos y las cargas y puede dar lugar a limitaciones en la calidad de vida.
- Además, la evidencia limitada de 5 estudios de seguimiento a largo plazo (3 estudios de pacientes con hallazgos serológicos positivos, 2 estudios de niños con confirmación de la biopsia), ha demostrado que algunas personas que son diagnosticadas de EC puede que nunca presenten síntomas o complicaciones; por lo tanto, el sobrediagnóstico también es una preocupación potencial.
Sobre la periodicidad del cribado en aquellos familiares de primer grado, niños o adolescentes, que en una primera evaluación el resultado de la prueba serológica fuera negativo, no hemos encontrado recomendaciones concretas en guías de práctica clínica, ni en sumarios de evidencia. Los documentos localizados que hacen alguna referencia a este aspecto han sido:
- Una guía de práctica clínica, publicada en 2005(1) recomendaba evaluar a los niños con riesgo elevado para EC (entre los que incluye los familiares de primer grado de pacientes) a partir de los 3 años de edad, siempre que hayan tenido una dieta adecuada que contenga gluten durante al menos 1 año antes. También recomendaba que en los niños asintomáticos y en riesgo, con hallazgos serológicos negativos, se valorase repetir la prueba más adelante.
- La guía de práctica clínica de la OMS de 2016(4) recomendaba realizar la tipificación de HLA para todos los familiares de primer grado de pacientes; y no profundizar en el cribado en los que fueran negativos para HLA - DQ2 / DQ8. El riesgo de presentar EC varía según los alelos presentes, con el mayor riesgo en homocigotos para DQ2. Se han estimado las seroconversiones hacia anticuerpos positivos por debajo del 1% acumulativo por año, con la mayor tasa de incidencia entre 12 y 36 meses de edad.
- En un estudios de cohortes, con un total de 634 familiares de primer grado de 186 pacientes diagnosticados de EC, se investigó la incidencia de la conversión serológica y de nuevos casos de EC entre las personas con resultados negativos en una primera evaluación(12). 205 familiares previamente seronegativos aceptaron participar y someterse a nuevas pruebas serológicas; con un total de seroconversión en los siguientes 10 años, en 8 personas (3,9%) y en 5 de ellas la biopsia fue positiva estableciendo el diagnóstico de EC. De estos 8 con seroconversión tan solo un caso fue negativo en el estudio de HLA DQ2 / DQ8. Los autores comentan que, tras este estudio, están realizado en su centro nuevas pruebas de cribado cada dos años a niños familiares de primer grado de pacientes con un resultado negativo en el cribado inicial y en los que se confirmó un HLA DQ2/DQ8 positivo.
- Otra cohorte retrospectiva con 609 familiares investigó el efecto del género, tipo de HLA y la edad de diagnóstico de EC en la seroconversión tras un resultado de cribado negativo (13).. En el 63% de los niños y en todos los adultos, la EC se diagnosticó en la primera prueba Se diagnosticó significativamente más a menudo en mujeres, con HLA-DQ2 homocigotos y en niños (todos p <0,05). En niños de 0-1 año en el momento del diagnóstico del caso índice, la EC se diagnosticó después de la detección consecutiva en el 58%, después de 3,9 ± 2,5 años (máximo 10 años) (p <0,001). Los autores concluyeron que las políticas de cribado futuras para familiares de pacientes celíacos deberían incluir la repetición del cribado, especialmente en parientes con HLA positivo, menores de 10 años de edad. Aunque reconocen que serán necesarios estudios prospectivos para establecer las pautas de re-cribado más adecuadas, recomiendan repetir la prueba anualmente hasta la edad de 10-12 años en niños familiares de primer grado de un paciente con EC en los que la primera prueba fue negativa y en los que se confirmó que eran homocigotos para HLA DQ2.
