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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cuidados de Enfermería, Cuidados paliativos . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Cuál es el mejor diluyente para la perfusión continua subcutánea de analgesia y sedación en pacientes con cuidados paliativos? La pregunta original del usuario era "En pacientes paliativos, que precisan administración continua de analgesia y sedación mediante perfusión subcutánea, ¿que diluyente (suero fisiológico ó glucosado), reúne las mejores condiciones en cuanto a mayor estabilidad de la mezcla y mejor absorción por el tejido subcutáneo?." What is the best diluent for continuous subcutaneous perfusion of analgesia and sedation in patients with palliative care?

En la búsqueda se han localizado 6 Guías de Práctica Clínica (GPC) y un documento de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) que hacen recomendaciones con respecto a la perfusión continua subcutánea (SC) de analgesia y sedación en pacientes con cuidados paliativos (CP). Aunque no todos los documentos especifican cuál es el mejor diluyente, en varios de ellos señalan la solución salina o el agua para inyección como diluyentes, dependiendo del fármaco utilizado. Ninguno nombra el glucosado.

Una GPC sobre CP del Sistema Nacional de Salud,(1) con respecto a la técnica de utilización de la vía SC indica que la medicación se puede administrar de dos maneras: en forma de bolos o en infusión continua empleando los dispositivos (bombas de infusión) existentes en el mercado; estos últimos son de elección pues se evita el «efecto bolo» y permiten la administración conjunta de mezclas de diversos fármacos.
Entre el material necesario para cargar el infusor señala el suero fisiológico o agua para inyección.
La GPC pone el siguiente ejemplo: paciente que precisa 50 mg de cloruro mórfico, 5 mg de haloperidol y 30 mg de metoclopramida al día para el control de náuseas y dolor. Si se dispone de una bomba elastomérica de 1 día con un flujo de salida de 2,1 ml/hora y un volumen de llenado de 50 ml la preparación sería la siguiente: • Morfina 50 mg = 5 ampollas de cloruro mórfico al 1% de 1 ml = 5 ml: • Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml; y • Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml. En total, la medicación ocupa un volumen de 12 ml; el volumen de suero fisiológico que se empleará para llenar la bomba será de 38 ml de suero fisiológico (50 ml volumen total).
En el apartado de compatibilidad de mezclas señala que, en nuestro medio la dilución se realiza generalmente en suero fisiológico, por su tonicidad más próxima a la fisiológica, salvo para fármacos como diamorfina o ciclicina en los que se recomienda la dilución en agua para inyección (diamorfina es un fármaco ampliamente utilizado en países anglosajones pero no está disponible en nuestro medio). El agua para inyección presenta menor riesgo de precipitación, por lo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de varios fármacos (salvo cuando se utiliza octreótido o ketamina); se aconseja también diluir las mezclas con el objeto de reducir el riesgo de precipitación.

Un documento de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)(2) evalúa GPCs con recomendaciones para el manejo de pacientes que precisaran CP. El resultado final fue la selección de 5 GPC(3-7). En tres de estss guías(3-5) no se hace mención a que diluyente utilizar para la analgesia y sedación por perfusión SC; una de las GPC(6) indica que el fluido utilizado comúnmente es la solución salina normal (0,9%); y otra(7) señala que los medicamentos SC para tratar el dolor se preparan con agua para inyección.

Además se han revisado 3 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate aunque estos no hacen  indicaciones concretas sobre el diluyente mas adecuado para la administración continua de analgesia y sedación mediante perfusión SC:

En uno de los SE de Uptodate sobre evaluación y manejo del dolor en las últimas semanas de vida(8) indica que en la administración parenteral algunos opioides (por ejemplo, hidromorfona y oximorfona) por sus formulaciones pueden ser particularmente útiles para la administración parenteral cuando la ingesta oral se ve comprometida. La hidromorfona es soluble en agua y se puede concentrar fácilmente; una formulación disponible comercialmente a 10 mg por ml permite un tratamiento de dosis relativamente alta durante la administración SC o intravenosa (IV).

El Segundo SE de Uptodate, sobre la optimización de la analgesia con opioides en el manejo del dolor del cáncer (9) señala que para mantener la comodidad de un sitio de infusión SC, la velocidad de infusión no debe superar los 5 ml / hora. Sin embargo, se pueden administrar mayores volúmenes si se agrega hialuronidasa a la infusión. Con el fin de limitar el volumen total de inyectable, se puede elegir hidromorfona sobre el fentanilo y la morfina debido a que es altamente soluble en agua; está disponible comercialmente en una solución inyectable relativamente concentrada de 10 mg / ml.

El tercer SE de Uptodate acerca de los CP en las últimas horas y días de vida,(10) con respecto a la elección de rutas no orales para la administración de medicación, sobre la vía SC indica que se puede administrar una amplia variedad de medicamentos, ya sea intermitentemente o mediante infusión continua usando una bomba. El sitio preferible es la pared abdominal sobre las extremidades porque hay un espacio más grande para la dispersión de los fluidos, y la absorción periférica es menos confiable a medida que disminuye la perfusión.
La infusión continua SC de fármacos no ha sido ampliamente adoptada en los hospitales de agudos de los Estados Unidos, pero puede ser utilizada más ampliamente, especialmente para la administración de analgésicos, por unidades de CP en el hogar. Esta ruta es segura y tan efectiva como la administración IV, pero con un menor riesgo de infección y menor costo. Aunque muchos medicamentos esenciales, incluidos opioides, ansiolíticos y antieméticos, se pueden convertir a la ruta SC, las opciones de SC para algunos medicamentos, como los anticonvulsivos, son limitadas. Las equivalencias orales a SC para los opioides son variables dependiendo del agente específico. En general, se considera que la administración SC e IV de opioides tiene la misma eficacia pero una diferencia en el efecto máximo (de 15 a 20 minutos para SC, frente a 6 a 10 minutos para IV).

Referencias (10):

  1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
  2. Guías de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA). 2017. [http://mariamontanavivas.files.wordpress.com/2017/10/imagen.jpg?w=344&h=486] [Consulta: 02/10/2018]
  3. Guía National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Care of dying adults in the last days of life. Published March 2015 [http://www.nice.org.uk/guidance/ng31] [Consulta: 02/10/2018]
  4. Ferrell BR, Temel JS, Temin S, Alesi ER, Balboni TA, Basch EM, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. (ASCO). J Clin Oncol [Internet]. 2017;35(1):96–112. [DOI 10.1200/JCO.2016.70.1474] [Consulta: 02/10/2018]
  5. Levy M, Smith T, Alvarez-Perez A, Back A, Baker JN, Beck AC, et al. Palliative Care Version 1.2016. J Natl Compr Canc Netw [Internet]. 2017;14(1):82–113. [DOI 10.6004/jnccn.2016.0009] [Consulta: 02/10/2018]
  6. Guidelines and Protocols Advisory Committee (BC). Palliative care for the patient with incurable cancer or advanced disease - Part 2: Pain and symptom management. 2017. [http://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/palliative-pain-management] [Consulta: 02/10/2018]
  7. Villanueva G1, Murphy MS1, Vickers D2,3, Harrop E4,5 DK. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. NICE guideline: short version. Draft for consultation [Internet]. 2016 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0090262/] [Consulta: 02/10/2018]
  8. Kathleen Broglio, Russell K Portenoy. Pain assessment and management in the last weeks of life. This topic last updated: Sep 12, 2017. UpToDate. Janet Abrahm, Ed. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 2 octubre 2018).
  9. Russell K Portenoy, Zankhana Mehta. Ebtesam AhmedCancer pain management with opioids: Optimizing analgesia. This topic last updated: Mar 07, 2018. Janet Abrahm, Ed. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 2 octubre 2018).
  10. F Amos Bailey, Stephanie M Harman. Palliative care: The last hours and days of life. This topic last updated: Jul 20, 2018. Eduardo Bruera, Ed. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 2 octubre 2018).

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 7 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuál es el mejor diluyente para la perfusión continua subcutánea de analgesia y sedación en pacientes con cuidados paliativos? Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22558

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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