[Consideramos para dar respuesta a su pregunta que el paciente no tiene patología cardíaca (síndrome coronario agudo o colocación reciente de un “stent coronario”); en caso contrario la duración óptima de la doble antiagregación dependería de la indicación cardíaca].
En una pregunta incluida en el Banco de Preevid en 2014, “Duración del tratamiento con clopidogrel tras un accidente cerebrovascular transitorio” (ver abajo), se aborda el manejo del paciente con ictus/accidente isquémico transitorio (AIT) no cardioembólico y, haciendo referencia a una guía de práctica clínica (GPC)(1), se indicaba, en cuanto a la doble antiagregación que:
-
La combinación de aspirina y clopidogrel podría ser considerado para iniciarla en el plazo de 24 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico menor o AIT y continuarla durante 90 días (Clase de recomendación [CR] IIb; Nivel de Evidencia [NE] B)*. Cuando el tratamiento se inicia fuera de la fase aguda o posteriormente, tras estos 90 días, se mantendría tratamiento antiagregante a largo plazo con aspirina o aspirina/dipiridamol, o clopidogrel en aquellas situaciones clínicas en las características específicas del paciente motivan que no esté indicada la aspirina (enfermedades comórbidas y/o tolerancia): en pacientes con intolerancia a la aspirina, debido a alergias o efectos secundarios gastrointestinales, clopidogrel es una opción apropiada; en pacientes que no toleran dipiridamol por dolor de cabeza, es apropiado aspirina sola o clopidogrel.
-
La combinación de aspirina y clopidogrel, iniciada después de un accidente cerebrovascular menor o AIT y continuada durante 2 a 3 años, aumenta el riesgo de hemorragia en relación con la utilización cada agente por separado y no se recomienda para la prevención secundaria de rutina a largo plazo después de estos eventos (CR III; NE A)*.
No obstante, una corrección a la guía publicada en 2015 (ver en Correction) modifica la recomendación de continuar la terapia combinada durante 90 días; como nueva recomendación se propone que podría considerarse iniciar la combinación de aspirina y clopidogrel dentro de 24 horas de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico menor o un AIT y continuarla durante 21 días (CR IIb; NE B)*.
Tras la realización de una nueva búsqueda y en base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(2-4) y sumarios de evidencia(5,6) de reciente actualización se concluye que el tratamiento antiplaquetario combinado (aspirina y clopidogrel) se debería indicar en todo paciente que han sufrido un ACV isquémico menor o un AIT (no cardioembólico), iniciandolo en las primeras 24 horas tras el evento y manteniéndolo durante 21 días; el tratamiento a más largo plazo muestra asociarse a un aumento del riesgo de hemorragia moderada-grave y de mortalidad.
Los documentos consultados se basan en los resultados del ensayo clínico aleatorio (ECA) CHANCE(7), un amplio estudio realizado en China que encontró que la terapia dual con clopidogrel y aspirina durante 21 días fue más efectiva que la aspirina sola en los primeros 90 días tras el ictus (hazard ratio 0,68; intervalo de confianza del 95%: 0,57-0,81; P < 0,001), sin aumentar el riesgo de hemorragia.
En una GPC canadiense sobre prevención secundaria del ictus(2), actualizada en 2017, se indica de forma similar que:
- En todos los pacientes con ACV isquémico o AIT se debería prescribir tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria del ictus recurrente a menos que haya una indicación de anticoagulación (Nivel de evidencia A)*
- Se consideran como opciones apropiadas: Ácido acetilsalicílico (AAS) (80-325 mg/día); AAS combinado con dipiridamol de liberación prolongada (25 mg/200 mg dos veces al día); o clopidogrel (75 mg); la selección debería depender de las circunstancias clínicas (Nivel de evidencia A)*.
- El uso concurrente a corto plazo de AAS y clopidogrel (hasta 21 días) no ha mostrado un riesgo mayor de sangrado y puede ser protector después de un ACV leve o un AIT (Nivel de evidencia B)*.
- No se recomienda el uso a largo plazo de AAS y clopidogrel para la prevención secundaria del ACV , a menos que haya una indicación alternativa (por ejemplo, que el paciente porte un “stent” liberador de fármacos que requiere doble terapia antiplaquetaria), debido a un mayor riesgo de sangrado y mortalidad (Nivel de evidencia A)*.
La actualización de 2018 de la GPC sobre el manejo precoz del paciente con ictus agudo de la “American Heart Association” y la “American Stroke Association”(3) también recomienda, en pacientes con ACV leve, el tratamiento durante 21 días con tratamiento antiplaquetario doble (aspirina y clopidogrel) iniciado dentro de las primeras 24 horas pues puede ser beneficioso para la prevención secundariadel ACV durante un período de hasta 90 días desde el inicio de los síntomas.
Sin embargo, en otra GPC británica de 2016(4) se identifica como tratamiento estándar para la prevención vascular a largo plazo en personas con ACV isquémico o AIT sin fibrilación auricular paroxística o permanente el clopidogrel, 75 mg al día. La combinación aspirina 75 mg diarios - dipiridamol de liberación modificada 200 mg dos veces al día se indica debería ser utilizado en pacientes que no toleran el clopidogrel. Se añade que la aspirina,75 mg al día, se debería utilizar si el clopidogrel o el dipiridamol de liberación modificada están contraindicados o no son tolerados; y que debería utilizarse dipiridamol de liberación modificada 200 mg dos veces al día si el clopidogrel y la aspirina están contraindicados o no son tolerados.
Respecto a la combinación de aspirina y clopidogrel señala que no se recomienda a menos que haya otra indicación (por ejemplo en pacientes con síndrome coronario agudo, o “stent” coronario reciente).
En cuanto a la información que ofrecen los sumarios de evidencia destacamos el sumario de Dynamed Plus(5) sobre prevención secundaria del ictus que sugiere, en relación al tratamiento antiplaquetario y en el contexto de pacientes con ACV isquémico no cardioembólico o AIT:
- administrar terapia antiplaquetaria a menos que existan indicaciones de tratamiento anticoagulante;
- en la mayoría de los pacientes, las opciones terapéutica serían: aspirina 81-325 mg/día; combinación de aspirina 25 mg / día más dipiridamol de liberación prolongada 200 mg/día; o clopidogrel 75 mg/día;
- considerar la combinación de aspirina más clopidogrel hasta 21 días; no dar por más tiempo a menos que haya una indicación alternativa.
En cambio, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria del ictus(6) sólo se indica que en la mayoría de los pacientes con un ACV no cardioembólico o AIT, se recomienda no usar a largo plazo aspirina y clopidogrel en combinación para la prevención secundaria, dada la falta de mayor eficacia en comparación con el clopidogrel solo y el riesgo sustancialmente mayor de complicaciones hemorrágicas (grado de recomendación 1A)*.
Por último comentar que en julio de 2018 se publicaron los resultados del ECA POINT(8), destinado a comprobar en población internacional (sin la limitación a población asiática de CHANCE) la efectividad y seguridad del tratamiento antiplaquetario dual frente al uso aislado de aspirina en pacientes que habían sufrido un ictus isquémico o un AIT. El estudio concluye que, si bien la terapia dual reduce el riesgo de nuevos eventos isquémicos, esto ocurre a expensas de aumentar el riesgo de hemorragia grave (los números absolutos de eventos hemorrágicos mayores fueron 23/2.432 [0,9%] en el grupo de terapia dual y 10/2.449 [0,4%] en el grupo de aspirina). En este estudio la duración del tratamiento combinado fue de 90 días y dada la diferencia en las tasas de sangrado con el estudio CHANCE (tasa de hemorragia moderada-grave del 0,3% tanto en el grupo de tratamiento antiplaquetario combinado como en el grupo de aspirina) se consideran necesarias investigaciones futuras sobre la dosis y la duración de la terapia dual para maximizar los beneficios y reducir los daños potenciales.
*Ver en texto completo del documento.
