La giardiasis es una enfermedad de transmisión fecal-oral producida por el parásito Giardia lamblia. En España, es una enfermedad de declaración obligatoria, declaración numérica semanal [Ver BOE], y en caso de brote, se debe comunicar a Salud Pública de forma urgente(1).
El tratamiento de la giardiasis consiste en medidas de soporte para la diarrea y el tratamiento antiinfeccioso frente a Giardia lamblia.
En nuestro medio el fármaco de elección (también en niños) es el metronidazol(1), en otros ámbitos lo es el tinidazol(2-6). Un reciente metaanálisis publicado en 2018(7) recomienda el tinidazol como tratamiento de elección.
El tratamiento de pacientes asintomáticos es un aspecto controvertido, especialmente en niños(8); la necesidad de tratamiento vendría determinada principalmente por el riesgo de transmisión de la infección(2,3,5,8,9).
En cuanto a los contactos, en general, salvo en caso de brote(8), sólo aquellos sintomáticos deberían ser evaluados(3).
1.-Manejo del paciente:
Según el sumario de evidencia (SE) UpToDate(2), dado que algunas infecciones son autolimitadas, sería razonable evitar el tratamiento de aquellos pacientes con sintomatología leve o contraindicaciones para la terapia farmacológica.
En cuanto a los individuos asintomáticos, recomienda (grado 2C)* el tratamiento de aquellos sujetos que son manipuladores de alimentos, niños que asisten a guarderías u otros lugares donde pudieran transmitir la infección, trabajadores con riesgo de transmisión a otros (guarderías, residencias, cuidadores de personas dependientes) y contactos familiares de embarazadas o inmunodeprimidos. No considera necesario el tratamiento cuando no existe riesgo de transmisión.
Y el SE del BMJ(5) indica que tanto los pacientes sintomáticos como los portadores asintomáticos deberían ser tratados en las zonas no endémicas; no estaría claro el beneficio para los sujetos asintomáticos de las áreas endémicas por el elevado riesgo de reinfección. Respecto a los niños asintomáticos que asisten a guarderías comenta que aquellos bien nutridos no tendrían por qué recibir tratamiento, pero reconoce que pueden suponer una fuente de transmisión en su entorno; sí que deberían ser tratados en el caso de que en la guardería hubiera diarreas recurrentes por Giardia.
Una revisión narrativa(9) publicada en 2019 comenta que el tratamiento de los portadores asintomáticos no está generalmente recomendado, cita entre las excepciones: control de brotes (por ejemplo en centros de día), manipuladores de alimentos y prevención de la transmisión de niños a contactos familiares como embarazadas y sujetos susceptibles (por ej. con hipogammaglobulinemia o fibrosis quística).
Es importante informar sobre los mecanismos de transmisión tanto a pacientes como contactos e instruir en las medidas de higiene personal y actitudes para evitar la diseminación y recurrencia(3).
En general, los pacientes con giardiasis deberían ser excluidos de aquellas actividades con riesgo de transmisión, así como aquellos niños y adultos incapaces de mantener una adecuada higiene personal(2,3).
En base a una guía de práctica clínica (GPC) sobre terapéutica antimicrobiana(1) el tratamiento de elección, en adultos, es el metronidazol oral (500 mg cada 12 horas, 7-10 días [grado de recomendación, GR, D]*; 2 g 1 vez al día, 3 días [GR D]*) y, como alternativas, se proponen tinidazol oral (2 g, dosis única [GR D]) y nitazoxanida oral (medicamento extranjero [precisa solicitud al en el Servicio de Farmacia], 500 mg oral, 2 veces al día, 3 días [GR D]*). En población pediátrica metronidazol también sería el tratamiento de elección en dosis de 15 mg/kg/día en 3 tomas (dosis máxima: 4 g/día) durante 7-10 días.
Según otra GPC(6) y los SE consultados(2-5) tinidazol y nitazoxanida serían también fármacos de elección.
En los casos de giardiasis refractaria(2,3,5) puede ser necesario cambiar de grupo farmacológico, usar terapias combinadas (albendazol con metronidazol, tinidazol con quinacrina, metronidazol con quinacrina) o utilizar terapias secuenciales.
En las embarazadas(2,5), con sintomatología leve y capaces de mantener adecuadas nutrición e hidratación, sería razonable posponer el tratamiento hasta el segundo o tercer trimestres para minimizar los efectos adversos en el feto. En el primer trimestre podría usarse paromomicina (10 mg/kg por vía oral tres veces al día durante 5 a 10 días); en el segundo y tercero paromomicina, tinidazol, nitazoxanida o metronidazol. Durante la lactancia(2) pueden usarse paromomicina (no es necesario interrumpir la lactancia), tinidazol, metronidazol o nitazoxanida.
Otras alternativas de tratamiento incluyen(2,3) cloroquina, mebendazol, furazolidona, secnidazol y ornidazol.
En el metaanálisis en red publicado en 2018(7) el objetivo fue comparar la eficacia y efectos secundarios de todos los fármacos disponibles para el tratamiento de la giardiasis. Se identificaron 60 ensayos clínicos aleatorizados, obteniéndose datos de 6.714 pacientes (adultos y niños), 18 fármacos y 42 comparaciones entre tratamientos. En todos los estudios incluidos se comparaban al menos dos tratamientos (o un tratamiento con placebo) y constaba la tasa de cura parasitológica.
Al analizar los resultados de los estudios, tinidazol se asoció con una cura parasitológica mayor que metronidazol (riesgo relativo [RR] 1,23; intervalo de confianza [IC] 95% 1,12–1,35). Tinidazol no se asoció de forma estadísticamente significativa a más efectos adversos que metronidazol (sólo fue significativa la mayor incidencia de náuseas). En cuanto a los costes, considerando el precio por gramo de metronidazol y tinidazol en Reino Unido, y teniendo en cuenta las pautas habituales empleadas en ese ámbito (metronidazol 400 mg 3 veces al día durante 7 días y tinidazol 1500 mg en dosis única), la pauta de tinidazol parece ser la más barata. Los autores plantean, además, que la adherencia terapéutica conseguida con una dosis única de tratamiento (como es el caso de tinidazol) supone un beneficio adicional en la práctica clínica y la salud pública.
Por tanto, teniendo en cuenta la eficacia clínica, los efectos secundarios y la evidencia disponible, se determinó que tinidazol era el fármaco más efectivo; los autores concluyen que con esta revisión se proporcionan pruebas sólidas a favor de la adopción del tinidazol como tratamiento de primera línea de la giardiasis (de niños y adultos, sintomáticos o asintomáticos), debido a su mayor eficacia y efectos secundarios comparables a los del tratamiento actualmente considerado como principal, el metronidazol.
2.- Manejo de los contactos:
Según el SE Dynamed(4) los contactos sintomáticos deberían ser evaluados y excluidos de las actividades con riesgo de transmisión hasta completar el estudio; los asintomáticos, generalmente no precisan evaluación ni exclusión.
En nuestro medio, el protocolo de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica(8) indica que en caso de diarrea recurrente por Giardia en una institución, que no puede ser controlada con las medidas habituales, se debe considerar el cribado y tratamiento de los asistentes a la misma. Y, ante un brote, habrá que llevar a a cabo la investigación epidemiológica para identificar la fuente y el modo de transmisión. Respecto a los brotes repetidos en guarderías, afirma que “no está claro si una situación de portador crónico asintomático de Giardia resulta perniciosa para la salud de niños sanos y bien nutridos. Se recomienda adoptar una decisión individualizada para cada situación.¨
*Ver grados de recomendación en el texto.
