Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Neurología .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

"High Intensity Focused Ultrasound" para el manejo del temblor en pacientes con Enfermedad de Parkinson. La pregunta original del usuario era "¿Está indicado el tratamiento "High Intensity Focused Ultrasound" en un paciente de 81 años con Parkinson de larga evolución para eliminar los temblores y mejorar su calidad de vida?" "High Intensity Focused Ultrasound" for the management of tremor in patients with Parkinson Disease.

La evidencia disponible en relación al papel terapéutico de la talamotomía/subtalamotomía unilateral por ultrasonido focalizado de alta intensidad, guiada por imágenes de resonancia magnética (en adelante MRI-GFU por sus siglas en inglés, “MRI-guided focused ultrasound”)[ver abajo]*, en pacientes con temblor por enfermedad de Parkinson (EP) es escasa y de limitada calidad, debido a lo cual no se pueden establecer conclusiones firmes. Los estudios publicados (en general series de casos de pacientes con EP y temblor moderado-grave refractario al tratamiento farmacológico) muestran datos de eficacia pero se consideran necesarios más estudios (ensayos clínicos aleatorios [ECA] de apropiado tamaño muestral y seguimiento a más largo plazo) que corroboren estos resultados positivos y la continuidad de los efectos a la largo del tiempo.

En todos los estudios identificados los pacientes evaluados tuvieron una edad inferior a los 70 años.

En una guía sobre procedimientos intervencionistas elaborada por NICE y publicada en 2018(1) se evalúa el papel de la talamotomía unilateral por MRI-GFU en pacientes con EP y temblor de moderado a severo.

El documento describe el procedimiento y comenta que los beneficios potenciales de la talamotomía unilateral por MRI-GFU son: que es menos invasiva que los otros procedimientos existentes; que conlleva un tiempo de recuperación más rápido; y que permite probar los efectos de dosis “sub-letales” (no ablativas) antes de la ablación. Sin embargo, a diferencia de la estimulación cerebral profunda, solo se puede hacer en un lado.

Para establecer la conclusiones se revisó la evidencia publicada, sobre la eficacia y la seguridad del procedimiento MRI-GFU, hasta octubre de 2017 y se seleccionaron 4 series de casos y un ECA que incluyeron un total de 62 pacientes con EP (que, en general, presentaban temblor grave refractario a la medicación). La media de edad de los pacientes incluidos abarcó de los 64,5 años hasta los 69 años.

Tras valorar los estudios el comité elaborador del documento planteó como recomendación que la evidencia actual sobre la seguridad y la eficacia de la talamotomía unilateral por MRI-GFU para el temblor moderado a severo en la enfermedad de Parkinson es inadecuada en cantidad y calidad. Por lo tanto, este procedimiento sólo debería utilizarse en el contexto de una investigación.

La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline, Embase y CENTRAL no identifica la publicación de ECAs adicionales. Se localiza, no obstante un estudio piloto realizado en nuestro contexto sanitario(2) que concluye que la subtalamotomía unilateral por MRI-GFU fue bien tolerada y pareció mejorar las características motoras de la EP en pacientes con parkinsonismo notablemente asimétrico.

En dicho estudio se incluyeron 10 pacientes (edad media de 59,5 años [42-70]) con parkinsonismo marcadamente asimétrico que estaba mal controlado farmacológicamente. Los pacientes se sometieron a un procedimiento de ultrasonido focalizado que se realizó sin problemas y sin ningún incidente médico relevante.

Los resultados primarios evaluados fueron la seguridad y el cambio en el estado motor del hemicuerpo tratado a los 6 meses; este resultado era evaluado en la parte III de la herramienta “Movement Disorders Society-Unified Parkinson''s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS III)”, en pacientes sin medicación y con medicación. Las puntuaciones totales de MDS-UPDRS III varían de 0 a 132, y las puntuaciones más altas indican características clínicas más graves.

En cuanto a la seguridad, a los 6 meses de seguimiento, se habían registrado 38 incidentes de eventos adversos, ninguno de los cuales se valoró como serio o grave. Los eventos adversos más frecuentes fueron ataxia transitoria de la marcha (relacionada con la subtalamotomía, seis pacientes), cefalea transitoria (relacionado con el marco de sujeción de la cabeza, seis pacientes) y presión arterial elevada transitoria (durante el procedimiento, cinco pacientes). También se registraron asimetría facial transitoria (un paciente) e impulsividad moderada (dos pacientes). Siete eventos adversos persistían a los 6 meses. Tres de estos eventos adversos se relacionaron directamente con la subtalamotomía: disquinesia sin medicación en el brazo tratado (un paciente, casi resuelto a los 6 meses); discinesia con medicación en el brazo tratado (un paciente, resuelto después de la reducción de la dosis de levodopa); y alteración subjetiva del habla (un paciente).

En relación a la eficacia, la puntuación media de MDS-UPDRS III en el hemicuerpo tratado mejoró en un 53% desde el inicio hasta los 6 meses en pacientes sin medicación (16,6 frente a 7,5) y en un 47% en pacientes con medicación (11,9 vs 5,8). En las evaluaciones “post-hoc”, se observaron grandes mejoras en la rigidez y el temblor tanto en pacientes sin medicación como en pacientes con medicación; el cambio, respecto a la situación basal, en la puntuación de los ítems de la escala que evaluaban el temblor fue del 77% (4,2 vs 1,2) y del 80% (3,7 vs 0,9), en pacientes sin o con medicación, respectivamente.

Los autores concluyen que la subtalamotomía unilateral con MRI-GFU fue bien tolerada y parecía mejorar las características motoras de la EP en pacientes con parkinsonismo notablemente asimétrico. Además, reconociendo las limitaciones del diseño del estudio, como el pequeño número de participantes y la ausencia de asignación al azar y enmascaramiento, consideran que supone un paso necesario para evaluar la viabilidad de un gran ensayo controlado aleatorio con seguimiento a largo plazo, necesario para corroborar estos hallazgos preliminares e investigar de forma completa el valor terapéutico de la subtalamotomía con ultrasonido focalizado en la EP.

En una revisión sistemática con metaanálisis de reciente publicación(3) se evalúa la consistencia, el tamaño del efecto y la incidencia de los efectos secundarios persistentes de determinadas intervenciones neuroquirúrgicas (entre ellas la MRI-GFU) en el tratamiento del temblor debido a la EP, al temblor esencial, a la esclerosis múltiple y a las lesiones del cerebro medio.

Centrándonos en la EP, no se aportan datos sobre la eficacia de la MRI-GFU pero se evaluó la seguridad de la técnica en base a los resultados de dos series de casos (en total 20 pacientes) y se informa de una tasa de efectos secundarios persistentes informados después de las lesiones unilaterales del 7,0% ± 9,9% (desviación estándar).

Respecto al papel otorgado a este procedimiento intervencionista en guías de práctica clínica(4-7) y sumarios de evidencia(8-11) que abordan el manejo del paciente con EP, comentar que solo se encuentra referencia en un sumario de evidencia de Uptodate(9) sobre el tratamiento quirúrgico de la EP. Se indica en el sumario que los estudios preliminares han evaluado esta técnica para realizar una subtalamotomía para el tratamiento de la EP con parkinsonismo marcadamente asimétrico, la talamotomía (tal como se usó originalmente en el temblor esencial) para el tratamiento del temblor de la EP y la palidotomía para el tratamiento de la disquinesia inducida por levodopa y los síntomas motores cardinales de la EP. Pero que si bien los resultados han sido prometedores, se necesitan ensayos controlados con placebo con al menos un año de seguimiento para establecer la durabilidad de las mejoras observadas.

* Método mínimamente invasivo de ablación térmica de tejidos que genera lesiones cerebrales precisas; consiste en la aplicación de un haz de ultrasonido de alta frecuencia y alta energía para producir destrucción celular o necrosis de las células objetivo por elevación de la temperatura, sin afectación de los tejidos colindantes.

Referencias (11):

  1. Interventional procedures guidance: Unilateral MRI-guided focused ultrasound thalamotomy for moderate to severe tremor in Parkinson's disease (IPG606/1). National Institute for Health and Care Excellence (NICE), February 2018. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/02/2019]
  2. Martínez-Fernández R, Rodríguez-Rojas R, Del Álamo M, Hernández-Fernández F, Pineda-Pardo JA, Dileone M, Alonso-Frech F, Foffani G, Obeso I, Gasca-Salas C, de Luis-Pastor E, Vela L, Obeso JA. Focused ultrasound subthalamotomy in patients with asymmetric Parkinson's disease: a pilot study. Lancet Neurol. 2018 Jan;17(1):54-63. [Resumen] [Consulta: 15/02/2019]
  3. Schreglmann SR, Krauss JK, Chang JW, Bhatia KP, Kägi G. Functional lesional neurosurgery for tremor: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Jul;89(7):717-726. [Resumen] [Consulta: 15/02/2019]
  4. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Barton B, de Bie RMA, Seppi K, Coelho M, Sampaio C; Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Committee. International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord. 2018 Aug;33(8):1248-1266. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/02/2019]
  5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Parkinson's disease in adults. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2017 Jul 19. [Texto Completo] [Consulta: 15/02/2019]
  6. Guía de práctica clínica en el Enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento (GATM)/ Sociedad Andaluza de Neurología (SAN), 2017. [Texto Completo] [Consulta: 15/02/2019]
  7. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS. [Texto Completo] [Consulta: 15/02/2019]
  8. Tarsy D. Motor fluctuations and dyskinesia in Parkinson disease. This topic last updated: Jul 12, 2018. Hurtig HI, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 15 febrero 2019)
  9. Tarsy D. Device-assisted and surgical treatments for Parkinson disease. This topic last updated: Nov 07, 2018. Hurtig HI, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 15 febrero 2019)
  10. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115172, Parkinson disease; [updated 2018 Dec 04, cited 2019 Feb 15]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115172. Registration and login required.
  11. BMJ Best Practice. Parkinson's disease. Last updated: July 2018. (Consultado en https://bestpractice.bmj.com)

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Evaluación de tecnologías sanitarias: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. "High Intensity Focused Ultrasound" para el manejo del temblor en pacientes con Enfermedad de Parkinson. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22799

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

Teléfono: 968 36 89 57

( - )