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Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Dermatología, Enfermedades Infecciosas . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Tratamiento de la sarna resistente a tratamientos tópicos. La pregunta original del usuario era "Opciones terapéuticas para el paciente con sarna resistente a tratamientos tópicos (permetrina, lindano), con abundantes costras y muy pruriginosa." Treatment of scabies resistant to topical treatments.

La sarna o escabiosis es una infestación cutánea causada por el ácaro Sarcoptes scabiei. En todas las guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y sumarios de evidencia(7-9) que han sido revisados el tratamiento de primera línea en pacientes con sarna clásica o común (no sarna costrosa o noruega) es la permetrina tópica, crema al 5% (dos aplicaciones separadas una semana). Se trataría del fármaco de elección en niños (mayores de 2 meses de edad) y adultos, incluso en mujeres embarazadas y mujeres en periodo de lactancia.

En el caso de pacientes que no responden al tratamiento inicialmente utilizado (habitualmente permetrina tópica), los documentos sugieren utilizar un régimen terapéutico alternativo; y entre las alternativas terapéuticas descritas se considera el uso de ivermectina oral§[ver abajo]: en una reciente revisión sistemática(10) se encuentra que la ivermectina oral y la permetrina tópica parecen ser igualmente efectivas para lograr la eliminación completa de la sarna, y además  la dosis oral única puede resultar en un mayor cumplimiento que el que se observa con los medicamentos tópicos. La pauta recomendada de ivermectina oral serían 200 microgramos (mcg)/kg) en dos dosis separadas una semana (no está aprobada para su uso en niños con un peso inferior a 15 kg, ni en mujeres embarazadas o en período de lactancia).

En los casos de pacientes con sarna más grave (costrosa) las guías y sumarios consultados coinciden en recomendar un tratamiento combinado con permetrina tópica e ivermectina oral. En estos pacientes se recomienda además asociar queratolíticos (por ejemplo, crema de urea) para disminuir la hiperqueratosis y para mejorar la penetración de los fármacos tópicos.

Se ha de tener en cuenta que tras el tratamiento de la sarna el prurito puede persistir 2-4 semanas después de la curación sin que ello indique fracaso terapéutico; si tras este tiempo el paciente continúa sintomático o se evidencian ácaros vivos, es cuando se debería considerar la utilización de un tratamiento adicional ante la sospecha de resistencia al tratamiento utilizado, una administración inadecuada del tratamiento inicial o re-infestación (debido al tratamiento inadecuado de los contactos).

Comentar además, que para el manejo sintomático del prurito se plantea la utilización de emolientes tópicos; el uso nocturno de un antihistamínico sedante (por ejemplo, hidroxizina), que puede ayudar con el sueño y reducir el rascado; y, si hay evidencia de que los ácaros de la sarna se han erradicado definitivamente, se podrían utilizar corticosteroides tópicos (por ejemplo hidrocortisona tópica al 1%).

De  las GPC(1-6) y sumarios de evidencia(7-9) destacamos la información que aporta la GPC europea para el manejo de la escabiosis(2) publicada en 2017. En ella los tratamientos recomendados para la sarna clásica son:

  • Crema de permetrina al 5% crema aplicada de la cabeza a los pies y lavada después de 8–12 h; el tratamiento debe repetirse después de 7 a 14 días (nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)*.
  • Ivermectina oral (tomada con alimentos) 200 mcg/kg en dos dosis con 1 semana de diferencia (nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)*.
  • Loción de benzoato de bencilo 10% - 25% aplicada una vez al día por la noche durante 2 días consecutivos con nueva aplicación a los 7 días (nivel de evidencia IV; recomendación de grado C)*.

Como tratamientos alternativos se describen:

  • Malation 0,5% en loción acuosa (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C)
  • Loción de ivermectina al 1% (nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)
  • Azufre 6-33% como crema, pomada o loción (aplicado durante tres días sucesivos)(nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)
  • Piretrinas sinergizadas, disponibles en algunos países como una preparación de espuma  (nivel de evidencia IIa; recomendación de grado B)

(El lindano ya no se recomienda debido a su potencial para causar neurotoxicidad).

En pacientes con sarna costrosa recomienda tratamiento con:

  • Un escabicida tópico (permetrina al 5% en crema o bencil benzoato en loción al 25%), que se repite diariamente durante 7 días y luego se aplica 2 veces por semana hasta la curación;
  • asociado a ivermectina oral 200 mcg/kg en los días 1, 2 y 8. Para los casos graves, en base a la identificación de ácaros vivos persistentes en raspados de la piel en las visitas de seguimiento, puede ser necesario un tratamiento adicional con ivermectina los días 9 y 15 o los días 9, 15, 22 y 29 (nivel de evidencia IV; recomendación de grado C)*.

En un servicio de preguntas clínicas del National Health Service (NHS) (UKMi - UK Medicines Information)(11) se revisó recientemente cómo deberían manejarse la sarna costrosa y otras formas de sarna difícil de tratar y de la respuesta ofrecida se resume que:

  • La sarna costrosa es una forma grave de sarna que se presenta con mayor frecuencia en pacientes que viven en instituciones y en personas con inmunidad celular comprometida (por ejemplo, pacientes con  VIH o aquellos en tratamiento con inmunosupresores).
  • Los pacientes con sarna costrosa a menudo son los pacientes índice en un brote de sarna clásica.
  • El tratamiento de elección para la sarna costrosa sería la combinación de tratamiento oral y tópico (siguiendo las recomendaciones de la GPC europea referenciada arriba(2) aunque respecto al tratamiento tópico matiza que el benzoato de bencilo es irritante y es menos efectivo en la sarna que la permetrina y el malatión. Además, en Reino Unido se aconseja evitar su uso en niños).
  • En el Reino Unido, la ivermectina oral tiende a usarse para la sarna clásica solo cuando los tratamientos tópicos son inapropiados o han sido ineficaces(12). Se indica que no se han realizado ensayos clínicos controlados que permitan establecer el régimen de dosificación más eficaz de ivermectina en el tratamiento de la sarna clásica y que según el organismo sanitario se recomienda una dosis única de ivermectina de 200 mcg/kg de peso corporal para la sarna clásica, con una segunda dosis de ivermectina administrada dos semanas después de la dosis inicial si el examen parasitológico es positivo en ese momento o han aparecido nuevas lesiones, o recomiendan que se administre siempre una segunda dosis después de la primera, con un intervalo de 8 a 15 días entre las dosis (dado que la ivermectina no es ovicida, por lo que una dosis única de 200 mcg/kg puede no matar al ácaro en todas sus etapas de vida).

Por último señalar que la revisión sistemática mencionada(10) fue realizada con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de la permetrina tópica y la ivermectina tópica o sistémica para la escabiosis en pacientes de todas las edades. Se incluyeron 15 ensayos controlados aleatorios (1.896 participantes) que comparaban permetrina o ivermectina entre sí y al analizar sus resultados no se detectaron diferencias en la eficacia de la permetrina en comparación con la ivermectina sistémica (o tópica). El informe de los eventos adversos en los estudios incluidos fue subóptimo pero, en general, se informaron eventos adversos escasos y leves, con poca o ninguna diferencia en la proporción de participantes tratados con ivermectina sistémica o crema de permetrina que experimentaron al menos un evento adverso dos semanas después del inicio del tratamiento.

Los autores concluyen que:

  • La permetrina tópica, la ivermectina tópica y la ivermectina sistémica conducen a altas tasas de aclaramiento en el tratamiento de la sarna sin que se observasen  diferencias altamente relevantes en los ensayos identificados.
  • La elección de uno de estos tres tratamientos se puede guiar por consideraciones de viabilidad, disponibilidad, licencias de medicamentos y costos según el entorno individual.
  • La permetrina y la ivermectina como tratamientos tópicos son apropiados para pacientes en los que se puede garantizar la correcta aplicación en todo el cuerpo. Se puede dar preferencia a la ivermectina sistémica si no se puede garantizar una aplicación adecuada o si es necesario tratar a grupos muy grandes de pacientes y las instrucciones adecuadas y la aplicación tópica no son factibles.
  • Se ha de tener en cuenta que la ivermectina sistémica no está indicada durante el embarazo o para niños que pesan menos de 15 kg.
  • Debido a las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos (por ejemplo, los tamaños de muestra pequeños) y el informe deficiente de dichos estudios, se consideran necesarios  estudios adicionales (ensayos controlados aleatorios de buena calidad metodológica que cumplan con los estándares de informe actuales) para reducir el riesgo de sesgo, fortalecer la confianza en los resultados y mejorar la base de evidencia.
  • Se precisan además estudios que clarifiquen la indicación de una aplicación única frente a la necesidad una aplicación repetida; y que realicen una mejor documentación y clasificación de los potenciales eventos adversos.

§ Ivermectina no está comercializado en este momento en España. En caso de necesitar, se debe pedir como medicamento extranjero en el Servicio de Farmacia(1).

*Ver en el texto completo de la guía.

Referencias (12):

  1. R. Fernández Urrusuno. Grupo de Trabajo de la Guía. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe, 3ª edición, Sevilla. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, 2018. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/ [https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_578_Antimicrobianos_Aljarafe_2018.pdf] [Consulta: 20/02/2019]
  2. Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Aug;31(8):1248-1253. [DOI 10.1111/jdv.14351] [Consulta: 20/02/2019]
  3. Executive Committee of Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies. Guideline for the diagnosis and treatment of scabies in Japan (third edition): Executive Committee of Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies. J Dermatol. 2017 Sep;44(9):991-1014. [DOI 10.1111/1346-8138.13896] [Consulta: 20/02/2019]
  4. Sashidharam PN et al. UK National Guideline on the Management of Scabies. Clinical Effectiveness Group British Association for Sexual Health and HIV, 2016 [http://www.bashhguidelines.org/media/1137/scabies-2016.pdf] [Consulta: 20/02/2019]
  5. Banerji A; Canadian Paediatric Society, First Nations, Inuit and Métis Health Committee. Scabies. Paediatr Child Health. 2015 Oct;20(7):395-402. [DOI 10.1093/pch/20.7.395] [Consulta: 20/02/2019]
  6. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015 Aug 28;64(33):924. [http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf] [Consulta: 20/02/2019]
  7. Goldstein BG, Goldstein AO. Scabies: Management. This topic last updated: Jul 27, 2018. Dellavalle RP, Levy ML, Rosen T, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 20 febrero 2019)
  8. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115753, Scabies; [updated 2018 Nov 30, cited 2019 Feb 20]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115753. Registration and login required.
  9. BMJ Best Practice. Scabies. Last updated: June 2018 (Consultado en https://bestpractice.bmj.com el 20 febrero 2019)
  10. Rosumeck S, Nast A, Dressler C. Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 2;4:CD012994. doi: 10.1002/14651858.CD012994. [DOI 10.1002/14651858.CD012994] [Consulta: 20/02/2019]
  11. How should crusted and other forms of difficult-to-treat scabies be managed?UK Medicines Information (UKMi), April 2018. [http://www.sps.nhs.uk/articles/how-should-crusted-and-other-forms-of-difficult-to-treat-scabies-be-managed/] [Consulta: 20/02/2019]
  12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Evidence summary. ESUOM29: Difficult-to-treat scabies: oral ivermectin. Published 18 March 2014. [https://www.nice.org.uk/advice/esuom29/chapter/key-points-from-the-evidence] [Consulta: 20/02/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 6 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Pregunta clínica : 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Tratamiento de la sarna resistente a tratamientos tópicos. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22806

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