Asumimos, para dar respuesta a esta cuestión, que se trataría de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de larga evolución pero que no ha desarrollado complicaciones micro o macrovasculares y se encuentra en situación estable y sin cambios recientes de medicación.
En tal circunstancia, centrándonos exclusivamente en la periodicidad de las determinaciones analíticas, las guías de práctica clínica (GPC)(1-7) y sumarios de evidencia(8-10) consultados recomiendan, en general e independientemente del tiempo de evolución de la diabetes, realizar un control anual valorando si existe microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina), determinando la creatinina sérica (y la tasa estimada de filtrado glomerular [TEFG]) y el perfil lipídico. De forma semestral (o incluso trimestral) se recomienda valorar el control glucémico mediante la determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c).
La presencia de comorbilidad y/o complicaciones derivadas de la diabetes motivarían la necesidad de adoptar un plan de seguimiento personalizado y adaptado a la situación clínica del paciente concreto.
Destacamos que la recomendación de revisión anual de los parámetros comentados se basa en el consenso de profesionales sin que se haga referencia en los documentos consultados, o se hayan encontrado en la búsqueda realizada, estudios clínicos que confirmen la efectividad de dicha evaluación periodica. Tampoco se han identificado estudios que documenten que el seguir controles más intensivos (en cuanto a frecuencia) respecto a la atención estándar se asocie a mejores resultados en salud de la población diabética.
En una GPC australiana de 2016(1) se valora de forma concreta si el paciente con DM2 debería ser evaluado anualmente y se establece al respecto que:
- La revisión anual es un momento para realizar una evaluación más detallada de la situación clínica, actualizar la lista de prioridades, restablecer los objetivos y verificar los acuerdos acordados para el manejo. Además, la visita anual es una buena oportunidad para coordinar el seguimiento entre los profesionales involucrados en la atención al paciente.
- En la revisión anual se propone una revisión completa para detectar potenciales problemas vasculares, renales, oculares, nerviosos o en los pies. Y entre el resto de aspectos a abordar en dicha revisión plantean, como investigaciones analíticas de rutina:
- Reevaluar los parámetros lipídicos: se sugieren pruebas anuales de lípidos cuando se considera que el paciente tiene un alto riesgo clínico de enfermedad cardiovascular (ECV); si el paciente tiene un riesgo bajo de ECV, estas pruebas se pueden realizar cada tres años. Se pueden justificar pruebas más frecuentes si la situación clínica varía o si se realizan cambios terapéuticos.
- Reevaluar la presencia de microalbuminuria, a menos que la patología existente requiera pruebas más frecuentes.
- En base a una evaluación de riesgo clínico, evaluar individualmente la necesidad de investigaciones adicionales, como anomalías de enzimas hepáticas en caso de esteatosis hepática.
- En esta guía se indica además monitorizar el control glucémico mediante la determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3-6 meses.
En la actualización de 2019 de la GPC de la “American Diabetes Association”(2) se establece que las visitas de seguimiento de intervalos deberían realizarse al menos cada 3 a 6 meses tras el diagnóstico, individualizadas para el paciente, y luego anualmente.
Entre las determinaciones de laboratorio a realizar en la revisión anual (si no hay datos disponibles del último año) enumera:
- Perfil lipídico, incluyendo colesterol total (CT), colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos (TG). (También puede ser necesario realizar esta determinación después del inicio de tratamiento farmacológico o tras un cambio de dosis de un fármaco que puedan afectar a estos valores de laboratorio. Por otro lado se sugiere que en personas sin dislipemia o sin tratamiento hipolipemiante la determinación analítica puede ser menos frecuente).
- Tests de función hepática. (También puede ser necesario realizar esta determinación después del inicio de tratamiento farmacológico o tras un cambio de dosis de un fármaco que puedan afectar a estos valores de laboratorio).
- Cociente albúmina/creatinina
- Creatinina sérica y TEFG. (Puede ser necesario realizar determinaciones más frecuentes en pacientes con enfermedad renal crónica conocida o con cambios en fármacos que afecten a la función renal)
- Vitamina B12 si está en tratamiento con metformina.
- Niveles séricos de potasio en pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) o diuréticos. (Puede ser necesario realizar determinaciones más frecuentes en pacientes con enfermedad renal crónica conocida o con cambios en fármacos que afecten al potasio sérico)
- La determinación de HbA1c se realizaría en cada visita de seguimiento y en la revisión anual si no se tienen datos de los últimos 3 meses.
De forma similar la actualización de 2018 de una GPC canadiense sobre el manejo del paciente diabético(3) encontramos que (todas recomendaciones grado D, basadas en el consenso):
- En la mayoría de las personas con diabetes, la HbA1c debería medirse aproximadamente cada 3 meses para garantizar que se cumplan o mantengan los objetivos glucémicos. En algunas circunstancias, como cuando se realizan cambios significativos en la terapia o durante el embarazo, es apropiado revisar la HbA1c con más frecuencia. Se deberían realizar determinaciones al menos cada 6 meses en adultos durante los períodos de tratamiento y estabilidad de los hábitos saludables cuando se alcancen sistemáticamente los objetivos glucémicos.
- Se debería realizar un perfil lipídico (CT, HDL-C, LDL-C y TG) en el momento del diagnóstico de diabetes y, si el tratamiento no está justificado, la evaluación se debería repetir anualmente (o cada 3 años en pacientes con bajo riesgo de ECV). Si se inicia el tratamiento para la dislipidemia, podría estar justificado realizar determinaciones más frecuentes para verificar que se cumplen los objetivos.
- En adultos con diabetes, la detección de la enfermedad renal crónica debería realizarse utilizando el cociente albúmina/creatinina y la TEFG en base a la concentración sérica de creatinina. La detección debería comenzar en el momento del diagnóstico de diabetes en personas con diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico en adultos con diabetes tipo 1 y luego repetirse cada año.
La actualización de la GPC sobre DM2 que publica Guiasalud(7), respecto a cada cuánto tiempo deben realizarse visitas de control y médicas mantiene las recomendaciones de la versión previa y plantea que, después del primer año de diagnóstico, en diabéticos estables o sin cambios en el tratamiento, se efectuarán las visitas con la frecuencia siguiente: una o dos visitas médicas al año y 2-4 controles de enfermería al año. Centrándonos en las pruebas de laboratorio, en el control semestral se realizaría seguimiento del control glucémico mediante la determinación de la HbA1c; en el control anual, además de la HBA1c, se determinarían el perfil lipídico, el cociente albúmina/creatinina y el filtrado glomerular.
Respecto a la información que aportan los sumarios de evidencia(8-10) consultados destacamos:
- El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(8) respecto a la monitorización analítica a realizar durante el seguimiento del pacientes con DM2 plantea únicamente:
- Controlar el control glucémico mediante determinación de HBA1c, generalmente cada 3 meses.
- Evaluación anual de la función renal que incluye la determinación de la excreción de albúmina en orina y la de creatinina sérica con estimación de la tasa de filtración glomerular (TEFG) basada en la ecuación de creatinina CKD-EPI o equivalente.
- El sumario de evidencia de Dynamed Plus recomienda:
- Monitorización de los valores de HBA1c: al menos 2 veces al año para aquellos con control glucémico estable y que cumplen los objetivos de tratamiento; 4 veces al año (trimestral) para aquellos que no cumplen con los objetivos del tratamiento o en los que se ha cambiado el tratamiento.
- Examen anual de albuminuria a partir del diagnóstico de DM2.
- En pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, ARA II o diurético, deberían controlarse al menos una vez al año la creatinina sérica / TEFG y los niveles séricos de potasio.
- El perfil lipídico debería evaluarse al menos una vez al año en pacientes que toman fármacos hipolipemiantes, para monitorear la respuesta al tratamiento y la adherencia. En pacientes que no toman agentes hipolipemiantes, se recomienda medir los niveles de lípidos en el diagnóstico inicial y la evaluación médica, y cada 5 años a partir de entonces si tienen menos de 40 años o más frecuentemente si se considera indicado.
