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Tras la revisión realizada consideramos que, aunque en base a los resultados de estudios observacionales la infección por Helicobacter pylori (H pylori) en niños y adolescentes podría asociarse a un retraso en el crecimiento pondoestatural, las características metodológicas de los estudios, impiden establecer conclusiones firmes sobre la relación causal.

Respecto a la indicación de tratamiento en un niño en los que se detecta una infección por H pylori extraemos que:

• Si el diagnóstico de la infección se ha realizado por pruebas no invasivas, dicho diagnóstico se debería confirmar con pruebas invasivas.

• El tratamiento estaría indicado en caso de que durante el proceso diagnóstico se evidencie la presencia de enfermedad ulcerosa péptica (EUP); se podría considerar en el caso de gastritis por H. pylori tras informar al paciente/familia de los potenciales beneficios y riesgos asociados al tratamiento erradicador.

• No hay evidencia contundente sobre si el tratamiento erradicador de H pylori en un niño con afectación del crecimiento puede aportar beneficios clínicos (en cuanto al estado nutricional y el crecimiento).

En una guía de práctica clínica (GPC) de la “European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)” y la “North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)” sobre el manejo de la infección por H pylori en niños y adolescentes (actualizada en 2016)⁽¹⁾ se comenta que:

1. La hipótesis de que la eliminación de la infección por H pylori en niños prevendrá los déficits de crecimiento se ha investigado en pocos estudios diseñados adecuadamente. Se hace referencia a que algunos estudios transversales observan una asociación entre la infección por H pylori y los indicadores antropométricos en niños, aunque con resultados inconsistentes entre ellos. Además, se señala que los estudios epidemiológicos, observacionales y de casos y controles no están diseñados para probar la causalidad y que tanto la infección por H pylori como la baja estatura se asocian con un estatus socioeconómico bajo, incluida una nutrición deficiente. Por ejemplo, se indica que los únicos estudios bien diseñados^(2,3) (ambos estudios de cohortes) que fueron identificados en la revisión llevada a cabo, se realizaron en niños de los Andes colombianos en un entorno de poca higiene y alta prevalencia tanto de desnutrición como de infecciones crónicas (los resultados de estos estudios sugieren que la infección crónica por H pylori se asocia a una menor velocidad de crecimiento en los niños andinos en edad escolar⁽²⁾ y que el crecimiento [peso y altura] de estos niños se beneficia del tratamiento de la infección por H pylori⁽³⁾).

Los autores de la guía concluyen que se necesita más investigación para evaluar el efecto de ofrecer tratamiento para H pylori en niños con baja estatura en el entorno de América del Norte o Europa, y establecen como recomendación que no se realicen pruebas de diagnóstico para la infección por H pylori cuando se investiguen las causas de una baja estatura. (recomendación GRADE: recomendación fuerte; calidad de la evidencia: moderada)*.

2. En relación al diagnóstico se recomienda que el diagnóstico inicial de la infección por H pylori se realice mediante métodos invasivos basados ​​en biopsia gástrica, incluidos los siguientes: a) Cultivo bacteriano positivo; o b) Hallazgo de gastritis por H pylori en histopatología, utilizando la clasificación de Sydney actualizada, con al menos otra prueba positiva como la prueba rápida de ureasa, o pruebas de base molecular cuando estén disponibles (incluida la reacción en cadena de la polimerasa [PCR] o hibridación in situ fluorescente).

El diagnóstico inicial de la infección por H pylori no debería basarse en pruebas no invasivas (por ejemplo, prueba de aliento con 13C-urea, , prueba de antígeno de H pylori en heces) u otros métodos no invasivos. Sin embargo, una prueba positiva no invasiva apoya el diagnóstico en los casos en que la histología positiva es la única prueba invasiva disponible.

En este contexto en la guía se recomienda no usar una estrategia de "evaluar y tratar” para la infección por H pylori en niños (recomendación GRADE: recomendación fuerte. Calidad de la evidencia: baja [indirecta]): el objetivo de la investigación clínica es detectar la causa de los síntomas del niño y dado que la evidencia actual indica que la infección por H pylori no causa síntomas en ausencia de EUP, no se justifica realizar una prueba no invasiva para detectar la infección y tratar si la prueba es positiva.

3. En cuanto a la estrategia terapéutica a adoptar en niños en los que se detecta una infección por H pylori, se menciona en la guía que:

• En ausencia de EUP (definida aquí como úlceras o erosiones gástricas o duodenales), no se espera que la erradicación de la infección por H pylori resulte en una mejoría de los síntomas que presenta el niño.
• Al ofrecer tratamiento anti-H pylori a niños sin EUP, los clínicos deberían explicar que no es probable que la infección por H pylori sea la causa de los síntomas y, por lo tanto, no se espera que el tratamiento erradicar cure dichos síntomas. No obstante, la discusión con los padres o niños mayores debería incluir información sobre el riesgo potencial de desarrollar a lo largo de la vida complicaciones relacionadas con la infección (EUP, cáncer gástrico), en comparación con los riesgos potenciales del tratamiento (por ejemplo, fracaso del tratamiento, efectos adversos del uso de antibióticos como diarrea, dolor cólico o alteraciones negativas del microbioma intestinal).

Como comentario adicional sobre el manejo se menciona que la investigación diagnóstica de H pylori en niños se justifica solo en los casos en que los beneficios esperados superan los costes y riesgos de las pruebas y el tratamiento posterior. Basado en la evidencia actual, no se espera que el tratamiento para eliminar la infección por H pylori mejore los síntomas en los niños, excepto en casos de que el niño presente EUP; por lo tanto, si no se sospechan clínicamente o no se identifican mediante endoscopia lesiones pépticas, no deberían realizarse pruebas de diagnóstico invasivas con el único propósito de detectar la infección por H pylori. Sin embargo, la gastritis asociada con H pylori puede ser un hallazgo histopatológico incidental durante la endoscopia superior realizada para indicaciones no relacionadas (como el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal o celiaquía), especialmente en áreas con una alta prevalencia de infección. El hallazgo de gastritis asociada con H pylori sin lesiones en la mucosa duodenal o gástrica plantea un dilema en cuanto a la recomendación de un tratamiento de erradicación aunque la gastritis asociada con H pylori sin EUP rara vez produce síntomas o progresa a complicaciones más graves de la enfermedad durante la infancia.  Además,   como actualmente no hay buenos biomarcadores para identificar el pequeño número de individuos que desarrollarán secuelas más graves a lo largo de la vida por la infección, la decisión de tratar la gastritis asociada con H. pylori en ausencia de EUP cuando se encuentra como un hallazgo incidental en la endoscopia superior debería discutirse cuidadosamente con el paciente y la familia considerando de forma individualizada el riesgo potencial y los beneficios del tratamiento.

Por otra parte se destaca también en la guía que:

• Fundamentalmente en las comunidades de alta prevalencia de infección por H pylori, la tasa de reinfección en niños después de una erradicación exitosa puede ser significativa.
• El riesgo de cáncer asociado con H pylori o linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa durante la infancia es extremadamente bajo en Europa y América del Norte. Sin embargo, la relación riesgo / beneficio puede variar en diferentes regiones: en áreas con una alta tasa de cáncer gástrico, como China o Japón, los beneficios del tratamiento para reducir el riesgo de desarrollar cáncer gástrico pueden superar los riesgos del tratamiento.
• En los países occidentales, existe evidencia epidemiológica de que la infección por H pylori, especialmente en niños pequeños, puede estar asociada con una prevalencia reducida de enfermedad alérgica.

De una revisión narrativa de 2018 sobre la infección por H pylori en el paciente pediátrico⁽⁴⁾ destacamos:

• El papel de la infección por H pylori en el fallo de medro o, en general, en el crecimiento de los niños sigue siendo controvertido: la evidencia existente se basa en estudios observacionales y sugiere que la infección por H pylori puede influir negativamente en el crecimiento de los niños. Además existe escasa evidencia sobre el efecto de la erradicación de H pylori en el crecimiento esquelético de los niños y el aumento de peso, aunque parece en los estudios realizados que la erradicación de H. pylori puede beneficiar el estado nutricional (y en consecuencia el crecimiento). Sin embargo, muchos de los estudios se realizaron en niños de países en desarrollo con lo cual los resultados podrían no ser generalizables a niños en países desarrollados, como Europa y América del Norte.

• La infección por H. pylori se puede diagnosticar mediante pruebas invasivas realizadas en muestras de biopsia obtenidas durante una endoscopia digestiva alta (cultivo, histología, prueba rápida de ureasa y PCR) o mediante pruebas no invasivas (prueba de aliento con 13C-urea y prueba de antígeno en heces). Sin embargo, el objetivo de la investigación clínica es detectar la causa de los síntomas del niño. Dado que la evidencia actual indica que la infección por H. pylori no se asocia con síntomas en ausencia de EUP, no se justifica realizar una prueba no invasiva para detectar la infección y tratar si la prueba es positiva. Por lo tanto, esta estrategia de "evaluar y tratar" basada en métodos de diagnóstico no invasivos para la infección por H. pylori en niños no está recomendada.

• Respecto a la indicación del tratamiento de erradicación en niños infectados por H pylori sin EUP se propone que se puede considerar en niños con anemia por deficiencia de hierro refractaria o púrpura trombocitopénica inmune crónica; en casos de hallazgo incidental en la endoscopia podría considerarse después de la discusión con el paciente/ os padres.

En una revisión de la literatura publicada en 2016⁽⁵⁾ se analizaron los resultados de 48 estudios observacionales sobre la asociación entre la infección por H pylori y el crecimiento de los niños y como resumen plantea que la evidencia de estudios observacionales sugiere que la infección por H pylori puede estar asociada con un crecimiento disminuido de los niños, tanto en el crecimiento esquelético lineal como en el ponderal. Sin embargo, no está claro si la asociación observada es una relación causal o si es la relación resultado de factores de confusión socioeconómicos. Tampoco está claro si la erradicación de H. pylori puede ser beneficiosa para el crecimiento de los niños y no hay pruebas de ensayos clínicos controlados aleatorios.

La búsqueda en las bases de datos de estudios identifica otros estudios observacionales de publicación posterior a los incluidos en la revisión: en tres estudios de cohortes^(6-8), con muestras de entre 161 y 856 niños, se observa una asociación inversa entre la infección por H pylori y la trayectoria de crecimiento infantil, la altura o en la altura y el peso de los niños. Mientras, en un estudio de casos y controles⁽⁹⁾ (N= 53 niños de entre 3 y 18 años) no se encontró una asociación entre el fallo de medro y la infección por H pylori (prevalencia de infección en el grupo de casos (niños con fallo de medro): 32%; en el grupo de control: 26,4%; P = 0,67).

* Ver en el texto completo de la guía.