Tras la revisión de los documentos consultados podríamos resumir que tras un primer periodo de anticoagulación de 3 meses en un paciente que ha sufrido una trombosis venosa profunda (TVP) proximal de los miembros inferiores (MMII) no provocada estaría indicado mantener una anticoagulación indefinida en los pacientes que no tienen un riesgo de sangrado elevado o moderado, independientemente de la presencia o no de trombo residual. Esta decisión debería ser reevaluada, al menos anualmente.
Para una TVP distal no provocada podría ser suficiente 3 meses de anticoagulación.
Estaremos ante un episodio de enfermedad tromboembólica (ETV) provocada cuando esta aparezca en un paciente que en los últimos 3 meses ha tenido el antecedente de un factor clínico de riesgo mayor para ETV (cirugía, trauma, inmovilización, embarazo, puerperio) o tratamiento hormonal (anticonceptivos y terapia hormonal sustitutiva)(1). Por tanto, cuando no exista un factor externo o transitorio que podemos identificar como causante del episodio de ETV, definiremos la ETV como “no provocada”.(2)
Según la guía NICE(1) en el caso de un paciente con cáncer activo, a los 6 meses de inicio de la anticoagulación deberíamos reevaluar los riesgos y los beneficios de continuar la anticoagulación. En el caso de tratarse con ETV no provocada sin cáncer activo, a los 3 meses de inicio de la terapia, si existe un riesgo elevado de recurrencia y no existe riesgo de sangrado mayor se debería continuar con la anticoagulación de forma indefinida explicándole al paciente los riesgos y beneficios.
Los autores de los sumarios de evidencia (SE) de UpToDate(2-4), en concordancia con las recomendaciones del “American College of Chest Physicians”, “International Society of Thrombosis and Hemostasis”, y del “International Consensus Statement on the Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism”, en los pacientes con TVP* no provocada recomiendan un tratamiento indefinido para aquellos pacientes con un riesgo de sangrado bajo o moderado. Y, en los pacientes con riesgo elevado de sangrado no suelen mantener la anticoagulación indefinida dado que el riesgo de sangrado supera los beneficios de la anticoagulación.
En el caso de que la TVP no provocada sea distal, consideran, al igual que otros autores, que puede ser suficiente una anticoagulación de 3 meses aunque algunos pacientes podrían beneficiarse de la anticoagulación indefinida. En este punto se basan, en diferentes estudios y en la guía de práctica clínica (GPC) del “American College of Chest Physicians”(5) que hace esta recomendación de 3 meses para el “primer episodio de TVP distal no provocada”.
Respecto a la presencia de obstrucción residual comentan que los datos de los estudios son contradictorios en cuanto a la prevalencia de recurrencias y, los autores, no recomiendan el uso rutinario de las pruebas de imagen tras el periodo inicial de anticoagulación como herramienta en la toma de decisión de mantener o no el tratamiento.
Según el SE de BMJ Best Practice(6) dado que los pacientes con una TVP no provocada tienen una alta tasa de recurrencia (≥30% a los 5 años) se recomienda la anticogulación permanente en los pacientes con riesgo bajo de sangrado y se sugeriría en caso de riesgo de sangrado elevado. Si se opta por mantener la anticoagulación permanente, esta decisión debería reevaluarse al menos anualmente.
El SE de DynaMed Plus(7) también recomiendan una anticoagulación de 3 meses en las TVP distales no provocadas (grado de recomendación -GR- 1B del “American College of Chest Physicians” -ACCP-) **
Y si la TVP no provocada es proximal se mantendría la anticoagulación indefinida cuando el riesgo de recurrencia fuera mayor que el riesgo de sangrado:
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Si es el primer episodio y el riesgo de sangrado es elevado se recomendarían sólo 3 meses de anticoagulación (GR 1B del ACCP); si es el primer episodio y el riesgo de sangrado es bajo o moderado, considerar la anticoagulación indefinida (GR 2B del ACCP).
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Si es un segundo episodio de TVP: considerar sólo 3 meses de anticoagulación ante un riesgo de sangrado elevado (GR 2B del ACCP); considerar anticoagulación indefinida si riesgo de sangrado moderado (GR 2B del ACCP) o riesgo de sangrado bajo (GR 1B del ACCP)
Respecto a la obstrucción venosa residual comentan que su presencia se asocia con un aumento global del riesgo de recurrencia de ETV, pero este riesgo no aumenta en los pacientes con TVP no provocada que suspenden la anticoagulación.
La GPC de “American College of Chest Physicians”(5) en que se basan estas recomendaciones de DynaMed plus, aporta además que el sexo del paciente y los niveles de dímero-D medidos un mes después de la suspensión de la anticoagulación pueden influir en la decisión de continuar o no con el tratamiento pues servirían para estratificar el riesgo de recurrencia de ETV (mayor riesgo en caso de ser hombres o tener dímero-D positivo) . También recomienda reevaluar la necesidad del tratamiento de forma anual en el caso de mantener la anticoagulación.
Por último, recogemos la información del documento de consenso de “European Society of Cardiology”(8) que de forma similar a lo indicado afirma que la decisión de mantener una anticoagulación más allá de los 3-6 meses dependerá del balance riesgo/beneficio debiendo tener en cuenta las preferencias del paciente así como su adherencia. La anticoagulación indefinida sería la mejor opción en aquellas TVP no provocadas con múltiples episodios, una historia familiar importante de ETV, trombofilia mayor o enfermedades prolongadas con alto riesgo trombótico. Además, se consideraría optar por una anticoagulación indefinida en aquellos pacientes con un primer episodio de TVP no provocada, especialmente con presentación severa y con un riesgo de sangrado bajo. Y se podría suspender la anticoagulación en los pacientes con una TVP proximal no provocada sin cáncer, con dímero-D repetido negativo (antes de la interrupción del tratamiento, 15, 30, 60 y 90 días después de la interrupción) siempre que las venas se recanalicen o permanezcan estables durante un año. De forma, al menos, anual debería reevaluarse tanto el cumplimiento del tratamiento anticoagulante como el balance riesgo/beneficio. En caso de suspender la anticoagulación debería realizarse una ecografía para determinar la trombosis venosa residual basal (y poder comparar en caso de recurrencia).
*Consultar algoritmo de tratamiento de la TVP de miembros inferiores y tablas de factores de riesgo de ETV de repetición y sangrado en el documento.
**Consultar grados de recomendación en el documento.
