Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Indicación de anticoagulación indefinida en el paciente con trombosis venosa profunda no provocada de miembros inferiores. La pregunta original del usuario era "¿Existen datos sobre la necesidad de mantener anticoagulación de forma extendida en pacientes con TVP distal o proximal no provocada, en los que el control ecográfico de MMII, tras 3-6 meses de tratamiento, muestre una persistencia de trombo residual, con o sin flujo venoso a su través?" Indications for extended anticoagulation in patients with lower extremity deep venous thrombosis.

Tras la revisión de los documentos consultados podríamos resumir que tras un primer periodo de anticoagulación de 3 meses en un paciente que ha sufrido una trombosis venosa profunda (TVP) proximal de los miembros inferiores (MMII) no provocada estaría indicado mantener una anticoagulación indefinida en los pacientes que no tienen un riesgo de sangrado elevado o moderado, independientemente de la presencia o no de trombo residual. Esta decisión debería ser reevaluada, al menos anualmente.

Para una TVP distal no provocada podría ser suficiente 3 meses de anticoagulación.

Estaremos ante un episodio de  enfermedad tromboembólica (ETV) provocada cuando esta aparezca en un paciente que en los últimos 3 meses ha tenido el antecedente de un factor clínico de riesgo mayor para ETV (cirugía, trauma, inmovilización, embarazo, puerperio) o tratamiento hormonal (anticonceptivos y terapia hormonal sustitutiva)(1). Por tanto, cuando no exista un factor externo o transitorio que podemos identificar como causante del episodio de ETV, definiremos la ETV como “no provocada”.(2)

Según la guía NICE(1) en el caso de un paciente con cáncer activo, a los 6 meses de inicio de la anticoagulación deberíamos reevaluar los riesgos y los beneficios de continuar la anticoagulación. En el caso de tratarse con ETV no provocada sin cáncer activo, a los 3 meses de inicio de la terapia, si existe un riesgo elevado de recurrencia y no existe riesgo de sangrado mayor se debería continuar con la anticoagulación de forma indefinida explicándole al paciente los riesgos y beneficios.

Los autores de los sumarios de evidencia (SE) de UpToDate(2-4), en concordancia con las recomendaciones delAmerican College of Chest Physicians”, “International Society of Thrombosis and Hemostasis”, y del “International Consensus Statement on the Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism”, en los pacientes con TVP* no provocada recomiendan un tratamiento indefinido para aquellos pacientes con un riesgo de sangrado bajo o moderado. Y, en los pacientes con riesgo elevado de sangrado no suelen mantener la anticoagulación indefinida dado que el riesgo de sangrado supera los beneficios de la anticoagulación.

En el caso de que la TVP no provocada sea distal, consideran, al igual que otros autores, que puede ser suficiente una anticoagulación de 3 meses aunque algunos pacientes podrían beneficiarse de la anticoagulación indefinida. En este punto se basan, en diferentes estudios y en la guía de práctica clínica (GPC) del “American College of Chest Physicians”(5) que hace esta recomendación de 3 meses para el “primer episodio de  TVP distal no provocada”.

Respecto a la presencia de  obstrucción residual comentan que los datos de los estudios son contradictorios en cuanto a la prevalencia de recurrencias y, los autores, no recomiendan el uso rutinario de las pruebas de imagen tras el periodo inicial de anticoagulación como herramienta en la toma de decisión de mantener o no el tratamiento.

Según el SE de BMJ Best Practice(6) dado que los pacientes con una TVP no provocada tienen una alta tasa de recurrencia  (30% a los 5 años) se recomienda la anticogulación permanente en los pacientes con riesgo bajo de sangrado y se sugeriría en caso de riesgo de sangrado elevado. Si se opta por mantener la anticoagulación permanente, esta decisión debería reevaluarse al menos anualmente.

El SE de DynaMed Plus(7) también recomiendan una anticoagulación de 3 meses en las TVP distales no provocadas (grado de recomendación -GR- 1B del “American College of Chest Physicians” -ACCP-) **

Y si la TVP no provocada es proximal se mantendría la anticoagulación indefinida cuando el riesgo de recurrencia fuera mayor que el riesgo de sangrado:

  • Si es el primer episodio y el riesgo de sangrado es elevado se recomendarían sólo 3 meses de anticoagulación (GR 1B del ACCP); si es el primer episodio y el riesgo de sangrado es bajo o moderado, considerar la anticoagulación indefinida (GR 2B del ACCP).

  • Si es un segundo episodio de TVP: considerar sólo 3 meses de anticoagulación ante un riesgo de sangrado elevado (GR 2B del ACCP); considerar anticoagulación indefinida si riesgo de sangrado moderado (GR 2B del ACCP) o riesgo de sangrado bajo (GR 1B del ACCP)

Respecto a la obstrucción venosa residual comentan que su presencia se asocia con un aumento global del riesgo de recurrencia de ETV, pero este riesgo no aumenta en los pacientes con TVP no provocada que suspenden la anticoagulación.

La GPC de “American College of Chest Physicians”(5) en que se basan estas recomendaciones de DynaMed plus, aporta además que el sexo del paciente y los niveles de dímero-D medidos un mes después de la suspensión de la anticoagulación pueden influir en la decisión de continuar o no con el tratamiento pues servirían para estratificar el riesgo de recurrencia de ETV (mayor riesgo en caso de ser hombres o tener dímero-D positivo) . También recomienda reevaluar la necesidad del tratamiento de forma anual en el caso de mantener la anticoagulación.

Por último, recogemos la información del documento de consenso de “European Society of Cardiology”(8) que de forma similar a lo indicado afirma que la decisión de mantener una anticoagulación más allá de los 3-6 meses dependerá del balance riesgo/beneficio debiendo tener en cuenta las preferencias del paciente así como su adherencia. La anticoagulación indefinida sería la mejor opción en aquellas TVP no provocadas con múltiples episodios, una historia familiar importante de ETV, trombofilia mayor o enfermedades prolongadas con alto riesgo trombótico. Además, se consideraría optar por una anticoagulación indefinida en aquellos pacientes con un primer episodio de TVP no provocada, especialmente con presentación severa y con un riesgo de sangrado bajo. Y se podría suspender la anticoagulación en los pacientes con una TVP proximal no provocada sin cáncer, con dímero-D repetido negativo (antes de la interrupción del tratamiento, 15, 30, 60 y 90 días después de la interrupción) siempre que las venas se recanalicen o permanezcan estables durante un año. De forma, al menos, anual debería reevaluarse tanto el cumplimiento del tratamiento anticoagulante como el balance riesgo/beneficio. En caso de suspender la anticoagulación debería realizarse una ecografía para determinar la trombosis venosa residual basal (y poder comparar en caso de recurrencia).

*Consultar algoritmo de tratamiento de la TVP de miembros inferiores y tablas de factores de riesgo de ETV de repetición y sangrado en el documento.

**Consultar grados de recomendación en el documento.

Referencias (8):

  1. National INstitute for Health and care Excellence (NICE). Clinical guideline [CG144]. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Published date: June 2012. Last updated: November 2015. [http://www.nice.org.uk/guidance/cg144] [Consulta: 27/05/2019]
  2. Lip GYH, Hull RD. Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT). This topic last updated: Sep 25, 2018. Leung LLK, Mandel J, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 27 mayo 2019).
  3. Hull RD, Lip GYH. Venous thromboembolism: Anticoagulation after initial management. This topic last updated: Feb 26, 2019. Mandel J, Leung LLK, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 27 mayo 2019).
  4. Lip GYH, Hull RD. Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism. This topic last updated: Mar 22, 2019. Mandell J, Leung LLK, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 27 mayo 2019).
  5. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 suppl):e419S-e496S [DOI 10.1378/chest.11-2301] [Consulta: 27/05/2019]
  6. BMJ Best Practice. Deep vein thrombosis. Last updated: November 2018. (Consultado en https://bestpractice.bmj.com el 27 mayo 2019)
  7. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T920577, Management of deep vein thrombosis (DVT); [updated 2018 Dec 04, cited 2019 May 27]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T920577. Registration and login required.
  8. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, Brekelmans MPA, Büller HR, Elias A, Farge D, Konstantinides S, Palareti G, Prandoni P, Righini M, Torbicki A, Vlachopoulos C, Brodmann M. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2018 Dec 14;39(47):4208-4218. [DOI 10.1093/eurheartj/ehx003] [Consulta: 27/05/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 5 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Indicación de anticoagulación indefinida en el paciente con trombosis venosa profunda no provocada de miembros inferiores. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22990

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

Teléfono: 968 36 89 57

( - )