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Tras la revisión de los documentos seleccionados, concluimos:

• No se han identificado guías de práctica clínica (GPC), sumarios de evidencia o estudios clínicos en los que se haga mención al manejo ambulatorio del niño con una fractura aislada de miembro inferior. Todos los documentos consultados hacen referencia al ámbito hospitalario y, en base a la escasa evidencia disponible, no aportan recomendaciones firmes con respecto a la tromboprofilaxis en niños hospitalizados. En general se propone que las decisiones deberían ser individualizadas basadas principalmente en el número y la naturaleza de los factores de riesgo subyacentes.
• En todos los documentos se incluye la obesidad entre los factores de riesgo de  tromboembolismo venoso (TEV) en niños. Un niño con alteración de la movilidad y un factor de riesgo adicional de trombosis venosa profunda (TVP), en este caso la obesidad, se incluiría en una categoría de riesgo de TEV moderada.
• En el caso del niño hospitalizado con una categoría de riesgo de TEV moderada se plantea asegura una hidratación adecuada, promover la movilización temprana, y utilizar medidas de profilaxis mecánica.
• En caso de que el niño presente múltiples factores de riesgo para el TEV,  debería considerarse la tromboprofilaxis farmacológica (fundamentalmente en el caso de los adolescentes, > 15 años, o en niños menores pero pospuberales). Como norma general, en el niño prepúber con alteración de la movilidad y ≤ 1 factor de riesgo, no se recomienda la profilaxis farmacológica.  
• En el supuesto de plantear profilaxis farmacológica, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se consideran el fármaco de elección.

En una GPC de 2011 publicada por el “British Committee for Standards in Haematology”⁽¹⁾ se indicaba que era muy limitada la evidencia disponible sobre el uso de la tromboprofilaxis en niños y que, en general, la relación riesgo/beneficio  debería considerarse de forma individualizada. Planteaba que las medidas preventivas generales deberían incluir el mantenimiento de una hidratación adecuada (perioperatoria y postoperatoria), y la movilización temprana. Y entre las opciones farmacológicas disponibles sugería que las HBPM eran el anticoagulante de elección en la población pediátrica, tanto para el tratamiento como para la prevención.

Entre las recomendaciones propuestas en la guía destacamos que:

• Debería considerarse el uso de métodos físicos para la reducción del riesgo de TEV en niños mayores y adolescentes que tienen un incremento del riesgo de TEV (Grado de recomendación 1C)*.
• En determinados pacientes, los métodos físicos pueden ser útiles cuando existe un alto riesgo de sangrado o como complemento de la profilaxis antitrombótica cuando existe un riesgo particularmente alto de TEV (2C)*.
• En niños, en particular los adolescentes, con múltiples factores de riesgo para el TEV debería considerarse la tromboprofilaxis con HBPM (2C)*. Indica que, excluyendo los catéteres venosos centrales (CVC), los factores de riesgo más comúnmente identificados en este grupo de edad son sepsis, inmovilidad, malignidad, cirugía, cardiopatía congénita y el haber sufrido un traumatismo.
• No hay evidencia del uso de aspirina para la profilaxis del TEV en niños (2C)*.

En GPC^(2-4) más recientes encontramos:

1. En una de las GPC⁽²⁾, sobre la profilaxis del TEV en el paciente pediátrico que ha sufrido un traumatismo se plantea la cuestión de si en los niños hospitalizados después de un traumatismo debería utilizarse la profilaxis farmacológica de TEV para reducir la incidencia de TEV. Tras realizar una revisión sistemática se recomienda al respecto (recomendación condicional, RC)  que se considere la profilaxis farmacológica para los niños mayores de 15 años que tienen bajo riesgo de sangrado. También se recomienda (RC) que se considere la profilaxis farmacológica en niños menores de 15 años pospuberales si tienen un ISS (del inglés “Injury Severity Score”) mayor de 25. Para los niños prepúberes, incluso con ISS mayor de 25, la recomendación (RC) es contra la profilaxis farmacológica de rutina; se necesitan estudios adicionales para proporcionar recomendaciones en este grupo de niños. Añaden que estas recomendaciones son condicionales (RC), dada la escasez de datos publicados en niños y la muy baja calidad de la evidencia disponible y que las recomendaciones se basan en datos en adultos y en la seguridad relativa que ha mostrado tener la enoxaparina en dosis profilácticas en niños.

2. En otra GPC sobre la prevención del TEV perioperatorio en niños⁽³⁾ se revisa el manejo del niño que ha sufrido una fractura aislada  y en este contexto se recomienda que:

• No se requiere la profilaxis del TEV en fracturas aisladas de extremidades en niños prepúberes o adolescentes. (Grado de recomendación D)
• Hay escasa evidencia que apoye el uso de la profilaxis del TEV en fracturas múltiples de extremidades en niños prepúberes.
• Existe incertidumbre con respecto a la profilaxis del TEV en fracturas múltiples de extremidades en adolescentes con una tendencia a evitarla en ausencia de factores de riesgo adicionales.

3. Y una tercera GPC del “Cincinnati Children''s Hospital Medical Center”⁽⁴⁾ se recomienda:

• Que, en los pacientes de 10 a 17 años de edad en los que se espera se realice un procedimiento quirúrgico que dure al menos 60 minutos, se utilice, comenzando con la inducción de la anestesia, un dispositivo de compresión secuencial (DCS), para la profilaxis del TEV, a menos que haya contraindicaciones para la profilaxis mecánica (contraindicaciones: TVP sospechosa o existente [en este caso se podrían usar medias de compresión graduadas]; la extremidad a utilizar tiene una fractura aguda; la extremidad a utilizar tiene acceso intravenoso periférico; existen afecciones de la piel que afectan las extremidades [por ejemplo, dermatitis, quemaduras]; incapacidad de lograr un ajuste correcto debido al tamaño del paciente).
• Que en todos los pacientes de 10 a 17 años de edad se evalúen los factores de riesgo de TEV y, en base a esa evaluación, sean asignados a una categoría de riesgo (bajo, moderado o alto). Este proceso se realizaría en el momento del ingreso hospitalario, y se  reevaluaría a las 48 a 72 horas de hospitalización. En base a esta guía, en un niño con alteración de la movilidad > 48 horas (definida como “estado permanente o temporal en el que el niño tiene una limitación en el movimiento físico independiente o intencional del cuerpo o de una o más extremidades”) y asumiendo que no presenta otros factores de riesgo de TVP salvo la obesidad, la categoría de riesgo sería moderada.
• Que la profilaxis del TEV se administre en función de la categoría de riesgo, tan pronto como sea posible pero dentro de 24 horas de la evaluación, a menos que haya contraindicaciones. En el caso de niños con categoría de riesgo moderado se propone:  a) alentar la deambulación temprana; b) mitigar los factores de riesgo (por ejemplo, descontinuar los catéteres centrales tan pronto como sea posible, tratar las infecciones, o evitando la terapia con estrógenos); y c) administrar profilaxis mecánica: de elección los DCS (y / o medias de compresión graduada); hacer esfuerzos para lograr 18 horas de uso diario.
• Si se plantea iniciar profilaxis farmacológica: a) en pacientes quirúrgicos buscar información quirúrgica con respecto al riesgo de sangrado, antes de su inicio; b) xonsultar la dosificación y monitorización de las HBPM para el manejo de la profilaxis; c) obtener consulta hematológica al considerar agentes farmacológicos alternativos.

En un sumario de evidencia de Uptodate sobre los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la trombosis venosa y el  tromboembolismo en niños⁽⁵⁾ se indica que el riesgo de TEV es sustancialmente menor en niños que en adultos. Se enumeran varios factores que pueden proteger a los niños del TEV, lo que contribuye a la incidencia relativamente baja del TEV en la infancia:

• Los niños desarrollan enfermedades con menos frecuencia  que causan daños en el endotelio vascular (como diabetes, dislipemias o hipertensión).
• Los niños se exponen con menos frecuencia a factores de riesgo protrombóticos adquiridos (por ejemplo, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal, embarazo y puerperio, tabaquismo, cáncer, o cirugía ortopédica).
• En comparación con los adultos, las concentraciones plasmáticas de todos los factores dependientes de la vitamina K, de casi todos los factores de contacto y de la capacidad de generar trombina están disminuidos  a lo largo de la infancia.
• La capacidad de inhibir la trombina está  aumentada durante la infancia debido al aumento de las concentraciones plasmáticas del inhibidor de la trombina alfa-2-macroglobulina.

Y en el sumario de evidencia de Uptodate que aborda el manejo de la trombosis venosa y el tromboembolismo en niños⁽⁶⁾ encontramos sobre la profilaxis primaria que:

• Las indicaciones para la profilaxis primaria en niños sin un episodio previo de TEV no están bien establecidas dado que los datos pediátricos sobre la profilaxis del TEV son limitados. Las consideraciones importantes a tener en cuenta en la toma de decisiones incluyen el número y la naturaleza de los factores de riesgo para el TEV y si los factores de riesgo son transitorios o crónicos.
• En pacientes hospitalizados que están gravemente enfermos o que se están recuperando de una cirugía, si existen factores de riesgo para el TEV (por ejemplo, inmovilidad y / o enfermedad crítica) se recomienda el uso de métodos mecánicos para la reducción del riesgo de TEV (por ejemplo, medias de compresión y, si el tamaño lo permite, dispositivos de compresión neumática intermitente). Sin embargo, este enfoque puede no ser factible para los niños pequeños dado que estos dispositivos no están disponibles en tamaños adecuados para niños pequeños.
• La terapia farmacológica profiláctica se limita a los niños que tienen múltiples factores de riesgo de TEV. Las HBPM son generalmente los agentes preferidos para proporcionar quimioprofilaxis en el contexto agudo (en dosis que dependen de la edad/peso y del principio activo a utilizar).
• El tratamiento anticoagulante se prescribe comúnmente para la profilaxis del TEV en pacientes adultos hospitalizados; sin embargo, no es apropiado aplicar esta práctica de manera amplia a la población pediátrica porque el riesgo de TEV es mucho menor en niños que en adultos y, por lo tanto, la relación riesgo-beneficio es menos favorable.
• No hay estándares de práctica establecidos con respecto a cuándo iniciar la tromboprofilaxis en niños hospitalizados; las decisiones son individualizadas basadas principalmente en el número y la naturaleza de los factores de riesgo subyacentes. Los factores predictores importantes de TEV en este contexto incluyen enfermedad crítica, ventilación mecánica, infección sistémica, duración de la hospitalización de ≥5 días, edad (el riesgo es mayor entre el adolescente pospuberal), uso de anticonceptivos orales, trombofilia conocida, historia previa de TEV, obesidad grave, cirugía (particularmente cirugía ortopédica), traumatismo e inmovilidad prolongada. Se añade que aunque se dispone de reglas de predicción de riesgo de TEV pediátrico y de algoritmos de decisión, ninguno ha sido validado prospectivamente. También hace referencia a que se han propuesto directrices para pacientes pediátricos con traumatismo⁽²⁾  pero que como indican los autores de la guía, sus recomendaciones se basan en pruebas de muy baja calidad.
• Cuando se proporciona HBPM profiláctica, esta debería continuarse solo mientras persistan los factores de riesgo clínicamente relevantes. Por ejemplo, un paciente adolescente que comenzó con una HBPM por factores de riesgo que incluyen infección del torrente sanguíneo, ventilación mecánica, CVC e inmovilidad puede interrumpirse la profilaxis una vez que está extubado, deambula y ya no tiene bacteriemia (teniendo en cuenta que la presencia de un CVC no es una razón por si sola para mantener la profilaxis).

Hacemos por último referencia a una revisión sistemática publicada en enero de 2019⁽⁷⁾ en la que se valora la eficacia y seguridad del uso de HBPM para el tratamiento y la prevención del TEV en niños. La búsqueda, limitada a Medline y a estudios publicados en inglés, identificó 49 estudios (en su mayor parte observacionales) de los cuales 22 abordaban el uso profiláctico de las HBPM. De ellos, 6 estudios informaron sobre la dosis profiláctica de HBPM (n = 94 niños): en los 4 estudios con enoxaparina, la dosis media requerida para alcanzar los niveles profilácticos de anti-Xa fue de aproximadamente 0,5 mg/kg/12h para niños de 0 a 18 años. En el estudio de reviparina, los pacientes < 5 kg necesitaron una dosis profiláctica media de 50 UI/kg/12 h, y los pacientes > 5 kg 30 UI/kg/12 h. En el estudio de dalteparina, la dosis profiláctica media para alcanzar el rango objetivo profiláctico fue de 95 UI/kg/24 h en 12 niños de 0 a 18 años de edad.

Respecto a la seguridad, 18 estudios (n= 1286 niños) informaron eventos de sangrado en niños que recibieron dosis profilácticas de HBPM: se produjo un evento hemorrágico grave  en 8 pacientes (0,6%; intervalo de confianza 95%: 0,2% - 1,0%); no se informaron hemorragias clínicamente relevantes pero no graves; y 3 tres pacientes (0,8%; IC del 95%: -0,1% a 1,7%) tuvieron una hemorragia leve.

Y en cuanto a la eficacia del tratamiento profiláctico con HBPM en niños, esta se evaluó en 7 estudios (n = 100 niños). De estos pacientes, una media del 90,4% (IC 95%: 84,6% -96,2%) alcanzó los niveles de anti-factor Xa. Doce estudios (962 niños) informaron sobre el desarrollo de TEV durante la utilización de HBPM profiláctica. Veintiuno de los 962 niños (2,2%, IC 95%: 1,3% - 3,1%) experimentaron un TEV.

En base a los datos obtenidos los autores concluían que las HBPM parecen ser seguras y efectivas tanto para el tratamiento como para la prevención del TEV en niños.