Aunque existen a datos que apoyan el papel beneficioso de la vitamina C en distintas situaciones, su beneficio no está claro en el paciente séptico y la mayoría de publicaciones consultadas parecen coincidir en que su uso no mejora la supervivencia en estos enfermos. Sin embargo, no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados suficientes y las características metodológicas de los estudios realizados, la heterogeneidad de las dosis empleadas y la controversia de sus resultados impide llegar a una conclusióbn sobre la eficacia de la vitamina C en los pacientes con sepsis.
Una reciente revisión bibliográfica(1) sobre el papel de la vitamina C en el paciente crítico concreta que ensayos clínicos y preclínicos han mostrado beneficios de la suplementación con vitamina C a varios niveles orgánicos y varios estudios han mostrado efectos favorables con dosis altas intravenosas. Sin embargo, comenta que recientes revisiones sistemáticas no han encontrado beneficios con suplementación de vitamina C a dosis bajas, aunque creen que dichos resultados podrían deberse al uso de dosis insuficientes y serían necesarios estudios con dosis elevadas. De hecho, aunque los ensayos farmacocinéticos concluyen que son necesarias dosis diarias de 2-3 g para normalizar los niveles plasmáticos (hasta el 40% de los pacientes sépticos presentan déficit de vitamina C) en la mayoría de los ensayos se administraban dosis inferiores.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate(2) que aborda las terapias en investigación para la sepsis habla del posible beneficio que podría tener la combinación de vitamina C, tiamina e hidrocortisona. Se basa en los resultados favorables de un estudio antes-después(3) publicado en 2017 que comparaba el uso de esta combinación en un grupo de 47 pacientes con sepsis o shock séptico con un grupo control de otros 47 pacientes que no fueron tratados con vitamina C y tiamina. No obstante, en contra de estos hallazgos aportan los datos de un metaanálisis(4) de reciente publicación (2019) sobre el efecto de la vitamina C en pacientes críticos. Incluye 44 ensayos (16 realizados en unidades de cuidados intensivos [UCI] -2.857 pacientes- y 28 en unidades de cirugía cardiaca -3.598 pacientes-) y encuentra que la utilización de vitamina C en los pacientes de UCI no se asocia con una mejora en la supervivencia o en la duración de la estancia hospitalaria; aunque también indica que la evidencia actual es aún insuficiente para extraer conclusiones firmes.
El SE de Dynamed Plus(5), basándose en el mismo estudio que Uptodate(3) encuentra, con un nivel de evidencia 2 que la adición intravenosa, al tratamiento habitual, de vitamina C, tiamina e hidrocortisona reduce la mortalidad intrahospitalaria comparado con el tratamiento habitual en pacientes con sepsis o shock séptico. Los autores del sumario apuntan como limitaciones de este estudio el pequeño tamaño muestral y el uso simultáneo de 3 tratamientos, y opinan que para confirmar estos resultados deberían realizarse ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y doble ciego con varios brazos de tratamiento.
Una evaluación crítica(6) realizada sobre este mismo estudio(3) extrae que el número necesario de pacientes a tratar (con vitamina C, hidrocortisona y tiamina) para prevenir una muerte sería de 3 y afirma que se trata de un tratamiento que no es caro y cuyos componentes (por separado) presentan una seguridad ampliamente demostrada.
En otro metaanálisis(7) publicado también en 2019 (e incluido en la revisión narrativa del inicio), en el que se se valoró el efecto de la suplementación con vitamina C en los enfermos críticos, se incluyeron 11 ECAs con un total de 1.322 pacientes. El análisis de los datos no mostró ningún efecto de dicha suplementación sobre la mortalidad, incidencia de nuevas infecciones, duración de la estancia, o duración de la ventilación mecánica; 9 de los ECAs incluidos administraron vitamina C como parte de un combinado antioxidante, 5 administraron suplementos parenterales y 7 usaron dosis de vitamina C menores de 1,5 g/día. Sólo 2 ECAs emplearon dosis altas de ácido ascórbico como monoterapia.
Tampoco encontró diferencias en la mortalidad un metaanálisis de 2018(8) con un total de 142 pacientes que incluyó 4 ECAs y un estudio retrospectivo; 76 pacientes recibieron vitamina C y los 66 controles recibieron placebo o ninguna intervención. Los pacientes con vitamina C mostraron menor necesidad de vasopresores y menor duración de la ventilación mecánica. Ninguno de los estudios incluidos comunicó efectos adversos.
Con fecha de publicación posterior a los incluidos en lo metaanálisis antes citados se han localizado varios estudios que resumimos a continuación:
1. Dos estudios usan vitamina C de forma aislada:
El primero de ellos es un ECA doble ciego(9) con 12 pacientes que recibieron dosis altas ácido ascórbico y otros 12 que recibieron placebo. No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la estancia hospitalaria o de UCI ni en la mortalidad. Tampoco hubo un descenso en el fallo de órganos a las 72 horas en el grupo de vitamina C comparado con el placebo.
El otro estudio(10) se realizó en pacientes con sepsis o shock séptico que precisaron ventilación mecánica. Es un estudio observacional retrospectivo en el que 35 pacientes recibieron vitamina C y 40 que no la recibieron constituyeron el grupo control. Los autores concluyen que la administración de vitamina C intravenosa de forma aislada no disminuye la mortalidad hospitalaria en este tipo de pacientes.
2. Varios estudios analizan el papel de la vitamina C junto con la tiamina:
Un ECA doble ciego(11) que valora la combinación de vitamina C, tiamina e hidrocortisona, para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico tras una cirugía cardiaca concluye que esta combinación disminuye los requerimientos de drogas vasoactivas en estos pacientes. El ensayo incluyó 12 pacientes en el grupo intervención y otros 12 en el grupo control y, aunque disminuyeron las necesidades de drogas vasoactivas en el grupo intervención, no hubo diferencias en cuanto a mortalidad en ambos grupos.
Un estudio observacional retrospectivo(12) también comparó a 47 pacientes de UCI con la combinación de vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a un grupo control de otros 47 pacientes (que podían usar hidrocortisona). En este estudio no hubo diferencias en mortalidad hospitalaria, mortalidad en UCI, duración de la estancia (hospitalaria y de UCI), necesidad de terapia reemplazo renal o tiempo hasta supresión de los vasopresores.
Un estudio antes-después(13) con 24 pacientes compara 13 pacientes que recibieron vitamina C y tiamina con un grupo control que había sido tratado en los meses anteriores sin vitamina C. Este ensayo sí que mostró una disminución de la mortalidad a los 28 días en el grupo que recibió vitamina C, así como mejoría en los parámetros de función orgánica (medidos con el “sequential organ failure assessment score” -SOFA score-) a las 48 y 96 horas.
Otro estudio antes-después(14) sobre enfermos con shock séptico que compara la administración temprana de vitamina C y tiamina en 229 pacientes con un grupo control de 915 no encontró mejoría en la supervivencia.
El último de ellos es un estudio retrospectivo de 3 brazos(15) que incluyó 12 pacientes a los que se administró corticoides, 12 pacientes a los que se administró corticoides y tiamina y otros 12 pacientes que recibieron corticoides, tiamina y vitamina C. No hubo diferencias significativas de la mortalidad entre los 3 grupos. El estudio concluye que la adición de vitamina C a los corticoides no tiene efecto en la mortalidad o estancia hospitalarias.
