En base a la documentación seleccionada, la colecistectomía puede no ser necesaria en pacientes con coledocolitiasis pero sin colecistolitiasis en los que se ha realizado la eliminación del cálculo del conducto biliar común (CBC); no obstante, destacamos la ausencia de recomendaciones específicas en guías de práctica clínica (GPC) y de ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que confirmen la efectividad y la seguridad de esta opción terapéutica.
De las GPC revisadas(1-6) (seleccionadas por su más reciente publicación y/o actualización) extraemos que, en general, tras el tratamiento de los cálculos del conducto biliar común (CBC) con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y esfinterotomía, se debería considerar la colecistectomía en todos los pacientes; sin embargo, en pacientes con comorbilidades significativas, los riesgos de la cirugía pueden superar los beneficios.
Respecto a la situación clínica concreta del paciente con coledocolitiasis aislada sin cálculos en la vesícula biliar, sólo se encuentra mención específica en dos de las guías:
- En la actualización de 2016 de la GPC de la “British Society of Gastroenterology” sobre el manejo de la litiasis en el conducto biliar común (LCBC)(3) se recomienda la colecistectomía para todos los pacientes con LCBC y cálculos en la vesícula biliar, a menos que existan razones específicas para considerar la cirugía como inadecuada (evidencia de alta calidad; recomendación fuerte)*.
Añade la guía que persiste la incertidumbre acerca de si la recomendación de ofrecer colecistectomía a pacientes con cálculos en la vesícula biliar y LCBC debería extenderse a personas con LCBC pero con una vesícula vacía en las pruebas de imagen. Refiere que varios estudios observacionales de amplio tamaño muestral han examinado la importancia del estado de la vesícula biliar en pacientes asiáticos que se han sometido a una limpieza endoscópica exitosa del colédoco: durante un período de seguimiento que varió de una mediana de 34 meses a 15 años, estos estudios informaron una recurrencia de la LCBC en el 15% - 23,7% de los pacientes con cálculos residuales en la vesícula biliar. Esto contrastó con los pacientes que tenían una vesícula biliar vacía in situ, donde la incidencia informada de LCBC recurrente fue significativamente más baja, del 5,9% al 11,3%. Sin embargo, estudios más pequeños con pacientes asiáticos y europeos no han demostrado claramente una mayor probabilidad de recurrencia de la LCBC después de la limpieza del conducto en pacientes con cálculos en la vesícula biliar. Y, por otro lado, varios informes sugieren que los pacientes con una vesícula biliar vacía tienen un menor riesgo de colecistitis y colecistectomía subsiguiente.
Tras este análisis, en la guía se plantea que es posible que los cirujanos deseen valorar la opción de “esperar y ver” en los pacientes que tienen una vesícula vacía después del tratamiento de la coledocolitiasis.
- En otra GPC japonesa sobre el manejo de la colelitiasis(4), en cuanto al tratamiento del paciente con coledocolitiasis también se indica que, independientemente de los síntomas se debería proceder a la extracción endoscópica o quirúrgica del cálculo/s, con colecistectomía simultánea o paliativa para el tratamiento de la litiasis de la vesícula biliar, si esta está presente.
Además, en el sumario de evidencia de Dynamed Plus sobre la coledocolitiasis(7) se establece que la colecistectomía estaría recomendada para todos los pacientes con coledocolitiasis que son candidatos quirúrgicos y tienen cálculos biliares.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline, Embase y CENTRAL no identifica ECAs en los que se evalúe la efectividad y seguridad de realizar una colecistectomía en pacientes con coledocolitiasis en los que se ha extraído el cálculo frente a la opción de no realizar dicha intervención (y tratar de forma aislada la coledocolitiasis).
Sí se ha localizado un estudio de cohortes retrospectivo y el resumen de otro estudio de cohortes en los cuales se evalúa la necesidad de colecistectomía después del manejo de la coledocolitiasis con esfinterotomía endoscópica (EE), contrastando los resultados en base a si los pacientes tenían o no litiasis en la vesícula biliar:
- En el más reciente de los estudios de cohortes(8) fueron evaluados 453 pacientes con vesícula biliar in situ después de la extracción endoscópica de los cálculos del CBC. Se comparó la aparición de complicaciones biliares en base a la presencia de cálculos(grupo con litiasis, n = 256) o la ausencia de cálculos en la vesícula biliar (grupo sin litiasis, n = 197).
Ocurrieron complicaciones biliares en 83 pacientes (18,3%) durante un período de seguimiento medio de 785 días después de la extracción endoscópica de la coledocolitiasis. El grupo con litiasis tuvo una tasa de complicaciones más alta que el grupo sin litiasis (22,7% vs. 12,7%; p = 0,007). Los resultados del análisis univariado de los potenciales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones biliares después de la extracción endoscópica de los cálculos del CBC mostraron que la presencia de cálculos biliares se asoció de forma estadísticamente significativa con complicaciones generales y asociadas a la vesícula biliar (p = 0,004 y p = 0,005, respectivamente). Al analizar los factores de riesgo mediante un análisis multivariado, solo la presencia de cálculos en la vesícula biliar mostró ser un factor de riesgo significativo para las complicaciones generales (odds ratio [OR] 2,029; intervalo de confianza [IC] del 95% 1,209–3,405; p = 0,007) y las complicaciones asociadas a la vesícula biliar (OR 5,077; IC del 95%: 1,917-13,446; p = 0.001).
Los autores concluían que, en base a estos datos, la recurrencia de complicaciones biliares después de la extracción endoscópica de los cálculos del CBC se asoció con la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Y, por lo tanto, recomendaban la colecistectomía electiva en pacientes con cálculos biliares para prevenir el cólico biliar y la colecistitis. Añadían que, sin embargo, la colecistectomía profiláctica podía no ser necesaria para prevenir la recurrencia de la LCBC en pacientes sin cálculos en la vesícula biliar después de limpiar el cálculo del CBC (en la población asiática).
- En el resumen del otro estudio de cohortes(9), presentado en un congreso en 2013, se indica que fueron analizados los datos de un total de 1063 pacientes: en 395 pacientes se extrajo la vesícula biliar con cálculos después de la EE; en 23 pacientes se extrajo la vesícula biliar sin cálculos; 307 pacientes conservaron la vesícula biliar con cálculos; 184 pacientes conservaron la vesícula biliar sin cálculos; y 154 pacientes se habían sometido previamente a una colecistectomía. La recurrencia de coledocolitiasis se produjo en 201 pacientes (18,9%). La tasa de recurrencia de la coledocolitiasis en los pacientes en los que se extrajo la vesícula biliar con cálculos (9,6%) fue significativamente más baja que en los pacientes en los que se conservó la vesícula biliar con cálculos (28,0%) (p <0,001). El análisis de regresión logística múltiple identificó la colecistectomía después de la EE en pacientes con cálculos biliares como un factor preventivo independiente y significativo para la recurrencia de la coledocolitiasis (OR 0,294; IC del 95%, 0.181-0.476; p <0.001). No hubo diferencias significativas en la tasa de recurrencia entre los pacientes en los que se extrajo la vesícula biliar sin cálculos (13,0%) y los pacientes que conservaron la vesícula biliar sin cálculos (19,6%) (p = 0,580). Se produjo colecistitis aguda en 45 de los 491 pacientes con preservación de la vesícula biliar (9,2%). No hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de colecistitis aguda entre pacientes con y sin cálculos biliares (p = 0,094).
Los autores concluyeron que se recomienda la colecistectomía después de la EE debido a que reduce el riesgo de coledocolitiasis recurrente en pacientes con cálculos biliares, pero que esta intervención puede no ser necesaria en pacientes sin cálculos biliares.
*Ver en el texto completo del documento.
