Debido al escaso número de estudios existentes sobre la eficacia de los fármacos empleados en esta patología y una baja calidad metodológica de los mismos, las recomendaciones encontradas sobre el uso del abatacept (ABA) para el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) asociada a la artritis reumatoide (AR) no son concluyentes, aunque parece ser un fármaco seguro en estos pacientes.
El ABA es una molécula de fusión compuesta por la fracción constante de la inmunoglobulina humana IgG 1 y el dominio extracelular del antígeno citotóxico de linfocito T CTLA-4. Este fármaco se une a los receptores CD80 y CD86 de las células presentadoras de antígeno bloqueando su unión al CD28 del linfocito T y evitando así su activación.(1)
Conforme a su ficha técnica(2), el ABA está indicado (en combinación con metotrexato -MTX-) para el tratamiento de la AR:
- con actividad moderada o grave con respuesta inadecuada a un tratamiento previo con uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad incluyendo MTX o un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF por sus siglas en inglés)-alfa;
- enfermedad progresiva con alta actividad en pacientes adultos con AR no tratados previamente con MTX.
Según la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Reumatología de 2018(3) del manejo de la AR, el uso de ABA no se ha asociado a enfermedad pulmonar intersticial (EPI) en pacientes con AR y tampoco empeora la EPI asociada a anti-TNF (nivel evidencia 3). Esta guía recomienda usar ABA como opción más segura en aquellos pacientes con AR y enfermedad pulmonar intersticial difusa que precisen tratamiento biológico (Recomendación de grado C)*.
El documento hace referencia a un estudio retrospectivo multicéntrico(4) de pacientes con EPI-AR que fueron tratados con ABA. Dicho estudio incluyó 63 pacientes (36 mujeres y 27 hombres) que habían recibido al menos una dosis de ABA tras el diagnóstico de la EPI. El ABA se usó como monoterapia en 26 pacientes. 63 pacientes fueron evaluados a los 3 meses de inicio de ABA, 55 a los 6 meses y 36 a los 12 meses. Se valoraron datos de disnea, función pulmonar (capacidad vital forzada y difusión de CO) y hallazgos de TACAR (tomografía axial de alta resolución) mostrando la mayoría de los pacientes incluidos en cada evaluación mejoría o estabilización de las variables medidas. Hubo que suspender el ABA a 11 enfermos: 3 por ineficacia o empeoramiento en las manifestaciones reumáticas, 1 por empeoramiento de la patología pulmonar y 7 por efectos adversos. Un paciente murió por infarto de miocardio y otro falleció 2 meses tras la suspensión del ABA.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate(5) que aborda de forma específica el tratamiento de la EPI en la AR comenta que no se ha determinado cuál es el tratamiento óptimo para esta entidad. En concreto, de ABA, explica que se ha comunicado su efecto beneficioso en casos aislados(6).
También hemos encontrado referencias al uso de ABA para el tratamiento de la EPI-AR en el SE de BMJ Best Practice(7). En este sumario se indica que ante un paciente (especifica que sin embarazo ni planificación de embarazo) con una AR temprana con una alta actividad y enfermedad grave (incluye, entre otras, la EPI) con factores de mal pronóstico, es posible que sea necesario un tratamiento inicial agresivo en forma de MTX más un fármaco biológico (ABA o inhibidores del TNF).
El resto de documentos localizados consisten en estudios descriptivos y publicaciones de series y casos aislados:
Un estudio retrospectivo(8) que analiza el posible efecto de ABA en la progresión de EPI en pacientes con AR incluyó a 16 pacientes de los que 10 eran mujeres. Previamente recibían tratamiento con etanercept 5, infliximab 2 y tocilizumab otros 2. La EPI se clasificó según el grado de afectación en la tomografía. Tras el inicio de ABA ningún paciente empeoró la severidad de la EPI al año y en dos pacientes con grado 1 (afectación pulmonar menor de un tercio) la afectación pulmonar se resolvió completamente.
Posteriormente compararon estos resultados con los de un estudio previo que habían realizado con 46 pacientes con EPI-AR y que habían recibido tratamiento con inhibidores del TNF (en 7 de ellos se cambió a ABA y formaron parte de la muestra de 16 pacientes del estudio anterior) y encontraron que el porcentaje de pacientes cuya EPI empeoró tras el inicio de inhibidores de TNF (14/46) fue significativamente mayor que tras el inicio de ABA (30,4% vs 0%, p =0,013).
Los autores concluyen que ABA podría tener menor riesgo de empeoramiento de la EPI preexistente que los inhibidores del TNF pudiendo ser una opción favorable para el tratamiento de los pacientes con EPI asociada a AR.
El segundo estudio, también retrospectivo(9), incluye 49 pacientes: 12 con ABA, 7 con tocilizumab y 30 con inhibidores del TNF-α. Diecisiete pacientes tenían EPI, 10 enfermedad de la vía aérea y 6 ambas. Dieciocho pacientes presentaron una urgencia o exacerbación de su EPI o patología de la vía aérea tras el inicio del tratamiento y el resto se mantuvieron estables o mejoraron. El análisis de regresión logística mostró que la presencia previa de EPI o enfermedad de la vía aérea es un factor de riesgo para las urgencias y exacerbaciones y que el uso de ABA se mostró como un factor protector.
Una serie de casos(10) con 118 pacientes (72 mujeres) de AR con EPI incluye 63 enfermos tratados con con ABA, 30 con rituximab y 25 con tocilizumab. Hubo una mejoría en los parámetros de la tomografía a los 12 meses en el 36,4% de los pacientes con ABA, 28,6% de rituximab y en el 8,3% de tocilizumab.
Otro estudio retrospectivo(11) sobre una gran muestra poblacional (11.219 sujetos) describe la incidencia y complicaciones de la EPI en pacientes con AR que iniciaban un tratamiento con tocilizumab, rituximab, ABA o antiTNF-α. Los pacientes diagnosticados previamente de EPI (419 pacientes y 499 tratamientos) en el momento de iniciar los tratamientos incluidos formaron parte de la muestra asignada para el estudio de las complicaciones de la EPI: 232 antiTNF, 59 tocilizumab, 99 rituximab y 109 ABA. El estudio no encuentra diferencias significativas de las complicaciones entre aquellos pacientes en tratamiento con antiTNF-α y los que recibieron los otros tratamientos.
Una serie de casos(12) presenta la experiencia con ABA en 4 pacientes (3 mujeres) con AR que desarrollaron EPI o esta empeoró durante el tratamiento con antiTNF-α. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 35 meses (20-46) y no presentaron efectos adversos destacables ni deterioro de la función pulmonar ni los hallazgos radiológicos. Uno de los pacientes falleció sin estar esto relacionado con el tratamiento (suicidio).
Las últimas 2 publicaciones consisten en un caso cada una, con diferentes resultados: un paciente(13) con AR que desarrolló EPI mientras recibía diversos tratamientos y mejoró tras la introducción de ABA y otro(14) con AR y EPI que fue incluido en un ensayo en fase 3 con ABA en el que la EPI empeoró tras su administración.
Finalmente, en cuanto al uso de MTX junto con ABA para el tratamiento de la EPI-AR existe controversia en los documentos revisados, de hecho, mientras los autores del SE de UpToDate(5) no suelen usar el MTX por encontrar que este empeora la EPI, la Sociedad Española de Reumatología(3) no halla evidencia respecto a este dato, y BMJ(6), al igual que la ficha técnica(2), recomienda usar ABA junto con MTX.
*Consultar niveles de evidencia y grados de documentación en la guía.
