Hay dos estrategias fundamentales para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP): la profilaxis farmacológica y la profilaxis física o mecánica, o la combinación de ambas.
En la profilaxis física o mecánica, se encuentran intervenciones como la movilización temprana del paciente y las medidas compresivas, que se pueden clasificar de manera amplia en:
- Métodos estáticos: Fundamentalmente son las medias de compresión graduada (MCG), disponibles de longitud variable, media pierna o pierna entera. Se considera óptimo cuando ejercen una compresión de 18 mmHg en tobillo.
- Métodos dinámicos: Incluyen bombas de pantorrilla y pie (BPP), dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI) (o compresión secuencial) y la estimulación eléctrica de los músculos de las piernas. Se han localizado dos tipos de CNI comercializados y que presentan diferencias básicas en su sistema de funcionamiento, siendo las más importantes la velocidad de inflado y el modo de compresión sobre el miembro inferior.
Tras la búsqueda realizada en los recursos habituales de este servicio se han seleccionado dos Sumarios de Evidencia (SE), dos Revisiones Sistemática (RS) y una narrativa, tres Guías de Práctica Clínica (GPC) y un consenso de profesionales. Como resumen se recomienda, en primer lugar realizar una valoración de la situación clínica del paciente antes de la recomendación de usar profilaxis física de la TVP. Se sugiere que los CNI pueden ser un método útil sobretodo en pacientes médicos y con alto riesgo de hemorragia, aunque no hay suficiente información para poder recomendar de forma generalizada la utilización de CNI frente a otros métodos físicos como las medias de compresión gradual.
En un SE(1) se indica que la profilaxis primaria, es el método preferido para la prevención de la TVP; esta se lleva a cabo utilizando medicamentos (p. ej., heparina) o métodos mecánicos que son eficaces para prevenir la TVP. Las características de un método profiláctico primario ideal incluyen la facilidad de administración, la efectividad, la seguridad (particularmente con respecto al sangrado) y la rentabilidad o, al menos, la neutralidad en los costos en comparación con los estándares actuales.
Los métodos mecánicos de tromboprofilaxis están principalmente indicados en pacientes con alto riesgo de sangrado o en quienes la anticoagulación está contraindicada (p. ej., hemorragia gastrointestinal o intracraneal). Las opciones incluyen CNI, MCG y BPP (Grado 2C)*. La estimulación eléctrica neuromuscular sigue siendo investigativa.
Las CNI previenen la TVP al aumentar el flujo sanguíneo en las venas profundas de las piernas, evitando así la estasis venosa, también reduce el inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1 por sus siglas en inglés), lo que aumenta la actividad fibrinolítica endógena.
Aunque no hay datos disponibles sobre las complicaciones de la piel por el uso de la CNI, la degradación de la piel es una complicación conocida, especialmente en población de adultos mayores. Los dispositivos de CNI también están contraindicados en pacientes con evidencia de isquemia de la pierna debido a enfermedad vascular periférica.
Por otro lado existe evidencia poco convincente con respecto a la eficacia de las MCG y las BPP. En un metaanálisis, se encontró que la MCG era ineficaz en la prevención de la TVP en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Del mismo modo, faltan estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de los dispositivos BPP en pacientes médicos y la mayoría de los datos para respaldar su uso se derivan de la población quirúrgica. En teoría, previenen la trombosis estimulando el flujo venoso de la extremidad inferior a nivel del pie.
En otro SE(2) se recomiendan los métodos de profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) en los pacientes quirúrgicos no ortopédicos con bajo riesgo de TEV; sugieren métodos mecánicos de profilaxis de TEV en lugar de profilaxis farmacológica o no profilaxis. Los métodos mecánicos de tromboprofilaxis incluyen CNI, MCG y BPP. Aunque los dispositivos CNI pueden ser superiores y son preferidos por el American College of Chest Physicians (ACCP), los clínicoss eligen CNI o MCG indistintamente, ya que los estudios que comparan un dispositivo con respecto al otro son fundamentalmente de baja calidad.
En el caso de CNI y la BPP, los datos que respaldan el uso de CNI para la prevención del TEV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos son limitados. Los metanálisis de pequeños ensayos aleatorios de poblaciones quirúrgicas mixtas (que incluyen diversas cirugías: general, abdominal, urológica, neurocirugía, oncológica y ortopédica) sugieren que el uso de CNI es superior a la no profilaxis y al MCG.
Como ejemplo, un metaanálisis más grande(3), que incluyó datos de 16.164 pacientes (en su mayoría quirúrgicos) inscritos en 70 ensayos, informó que el CNI fue más efectivo que la ausencia de profilaxis para reducir la TVP; 7,3% versus 16,7% y embolismo pulmonar (EP); 1,2% versus 2,8% y sin ningún efecto sobre la mortalidad.
En este mismo SE(2) se indica que hay escasez de ensayos aleatorios (ECA) de alta calidad que hayan estudiado la eficacia de la MCG para prevenir el TEV en la población quirúrgica y no se ha estudiado la eficacia y seguridad de las medias hasta el muslo en comparación con la rodilla en pacientes quirúrgicos.
La GPC(4) de la Sociedad Americana de Hematología (ASH, por sus siglas en inglés), recomienda en pacientes médicos con enfermedades agudas o graves el uso de dispositivos de CNI o MCG para la profilaxis de TEV (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia de efectos ).*
En la GPC(5) del Colegio Americano de Médicos (8ª edición) se analiza la prevención del TEV. Las recomendaciones de primer grado son sólidas e indican que los beneficios superan a los riesgos, la carga y los costos. Entre las recomendaciones clave se encuentran las siguientes:
- Cada hospital debe desarrollar una estrategia formal que aborde la prevención del TEV (Grado 1A)*.
- Se recomienda el uso de aspirina sola como tromboprofilaxis para cualquier grupo de pacientes (Grado 1A)*,
- Se recomienda que los métodos mecánicos de tromboprofilaxis se utilicen principalmente para pacientes con alto riesgo de sangrado (Grado 1A)* o posiblemente como complemento de la tromboprofilaxis anticoagulante (grado 2A)*.
Se recomienda que, al ingresar en la UCI, se evalúe a todos los pacientes para determinar su riesgo de TEV y que la mayoría reciba tromboprofilaxis (Grado 1A)*.
Otra GPC(6) realiza las siguientes recomendaciones:
- Toda institución debe tener un protocolo para la prevención del TEV que integre la ambulación temprana, la tromboprofilaxis farmacológica con anticoagulantes y la tromboprofilaxis mecánica (Grado IB).*
- No utilizar MCG sin tromboprofilaxis farmacológica para prevenir el TEV en pacientes de riesgo intermedio y alto (grado IB)*.
- En pacientes con contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacológica, se recomenda el uso de profilaxis mecánica con CNI o MCG (grado IB)* y se sugiere el uso de CNI sobre MCG (grado 2B).*
- En pacientes con contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacológica que no tienen un alto riesgo de TEV, se sugiere la profilaxis solo con MCG (Grado 2C)*.
- En pacientes que reciben tromboprofilaxis farmacológica que no tienen un riesgo muy alto de TEV, se recomienda el uso rutinario de la tromboprofilaxis mecánica con MCG o CNI (Grado IB)*.
- La profilaxis mecánica y farmacológica combinada en pacientes con un riesgo muy alto de TEV (Grado 2B)*.
- El uso de CNI en lugar de GCS en pacientes de alto riesgo, además de la tromboprofilaxis farmacológica (Grado 2B)*.
Una RS (7) tenía como objetivo de evaluar la efectividad y seguridad del uso de métodos físicos para reducir el riesgo de TVP y EP en pacientes con un accidente cerebrovascular reciente.
Se hallaron dos ensayos con asignación aleatoria de MCG, que incluyeron 2.615 participantes y dos ensayos pequeños de CNI, que incluyeron 177 participantes. En general, los métodos físicos no se asociaron a una reducción significativa de la TVP durante el período de tratamiento (odds ratio [OR] 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 1,04) o las muertes (OR 1,12; IC del 95%: 0,87 a 1,45). El uso de MCG no se asoció con una reducción significativa del riesgo de TVP (OR 0,88; IC del 95%: 0,72 a 1,08) o muerte (OR 1,13; IC del 95%: 0,87 a 1,47) al final del seguimiento. La CNI se asoció con una tendencia no significativa de menor riesgo de TVP (OR 0,45; IC del 95%: 0,19 a 1,10) sin pruebas de un efecto sobre las muertes (OR 1,04; IC del 95%: 0,37 a 2,89). Las pruebas de los ECAs no apoyan el uso rutinario de MCG para reducir el riesgo de TVP después del accidente cerebrovascular agudo. Hay pruebas insuficientes para apoyar el uso rutinario de CNI para reducir el riesgo de TVP en el accidente cerebrovascular agudo y se necesitan otros estudios con asignación aleatoria más amplios sobre CNI para evaluar de manera fiable la relación entre los riesgos y los beneficios de esta intervención.
En una revisión narrativa(8) del 2018 se abordan las recomendaciones para la tromboprofilaxis para las pacientes de oncología ginecológica y las pacientes que se someten a cirugía ginecológica. Según esta revisión la clave del éxito en la prevención del TEV en el momento de la cirugía ginecológica es identificar los factores de riesgo de cada paciente, mediar en los factores de riesgo potencialmente modificables y luego implementar la tromboprofilaxis de acuerdo con la estratificación de riesgo del paciente utilizando las mejores pautas disponibles.
Según esta revisión narrativa las recomendaciones actuales para la tromboprofilaxis están basadas en otros dos conjuntos de recomendaciones (las Pautas del American College of Chest Physician y el American College of Obstetricians and Gynecologists) e incluyen el uso de dispositivos de CNI o MCG, heparina de bajo peso molecular (LMWH) o heparina no fraccionada de baja dosis (HNF) dependiendo del riesgo a priori del paciente.
Por último recogemos la información que aporta un consenso de profesionales(9): los diferentes estudios apuntan a que la CNI puede ser un método útil (junto a otras terapias compresivas o farmacológicas) para la profilaxis de TEV, en pacientes médicos y quirúrgicos con alto riesgo de hemorragia, y se muestra superior a la terapia de compresión uniforme. En pacientes con accidente cerebrovascular reciente tiene un papel prometedor sobre todo en pacientes que tienen contraindicada la anticoagulación, pero son necesarios más estudios para avalar el balance beneficio-riesgo. No hay suficiente información para poder recomendar de forma generalizada la utilización de CNI frente a otros métodos físicos como la MCG. No se cuenta con estudios objetivos suficientes que avalen la superioridad de un dispositivo frente a otro, y por ello, los clínicos pueden optar por cualquiera de ellos en función de su experiencia, características del paciente, impacto económico, etc.
* Ver niveles de evidencia y grados de recomendación en el original
