En base a guías de práctica clínica(1-5) y sumarios de evidencia(6-9) que abordan el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en la mujer gestante, el tratamiento inicial consistiría en llevar a cabo modificaciones en el estilo de vida y la dieta (como realizar ingestas poco abundantes y frecuentes; que la última ingesta tenga lugar 3 h antes de acostarse; o elevar la cabecera de la cama). En el caso de no alivio con estas intervenciones se sugiere tratamiento con antiácidos, por ejemplo carbonato de magnesio o hidróxido de aluminio (evitando el bicarbonato de sodio y el trisilicato de magnesio). Y cuando persiste la pirosis a pesar de utilizar antiácidos se sugiere la administración concomitante de antagonistas de los receptores H2 (ARH2), coincidiendo todos los documentos en que el principio activo de elección es la ranitidina. Ante la persistencia de los síntomas, se indicaría a la gestante tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) (concretamente omeprazol aunque también se considera seguro el lansoprazol).
Respecto al cambio de ranitidina por otro ARH2 en mujeres gestantes comentar que la reciente nota informativa de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) que plantea contemplar la posibilidad de cambiar el tratamiento con ranitidina a otros medicamentos hace referencia a la famotidina (en población general). Sin embargo, la ficha técnica de la AEMPS(10) indica que "no se recomienda el empleo de famotidina en el embarazo y solo debe prescribirse cuando sea absolutamente necesario". Y las evaluaciones del fármaco de Uptodate(11) y Micromedex(12) establecen que no se puede descartar el riesgo fetal (la evidencia disponible no es concluyente o es inadecuada para determinar el riesgo fetal cuando se usa en mujeres embarazadas o mujeres en edad fértil(12)).
No obstante, dos sumarios de evidencia de Dynamed(8,9) incluyen a la famotidina entre los ARH2 recomendados para el control de los síntomas de la ERGE en la mujer embarazada comentado que este principio activo se incluiría dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo de la FDA (riesgo improbable: los estudios en animales no mostraron riesgo o efectos adversos, pero no se identifican estudios controlados en humanos durante el primer trimestre o estos no lo confirman; no hay evidencia de riesgo en el segundo / tercer trimestre).
En estos sumarios de evidencia de Dynamed sobre el tratamiento de los síntomas habituales de la mujer gestante(8) y sobre el uso de fármacos durante el embarazo(9) encontramos que:
- Los antiácidos que contienen aluminio, magnesio y calcio son el tratamiento farmacológico de primera línea para la acidez estomacal y ERGE en el embarazo.
- Los ARH2 que se recomiendan en mujeres embarazadas cuyos síntomas no se pueden controlar con modificaciones del estilo de vida y antiácidos serían cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina (que se incluye dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo); precisa el sumario que pueden usarse durante cualquier trimestre del embarazo sin riesgo de anomalías.
- Respecto a los IBP indica que también pueden usarse durante cualquier trimestre del embarazo sin riesgo de anomalías y sugiere el uso de esomeprazol, rabeprazol o lansoprazol (que cataloga dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo*); sobre el omeprazol señala que aunque se incluye dentro de la categoría C de riesgo para el embarazo (no se puede descartar el riesgo: los estudios en animales muestran efectos adversos, pero no hay estudios controlados en humanos; o no hay estudios en humanos o animales), se considera seguro durante la gestación.
Además en otros dos sumarios de evidencia de Uptodate(6,7) se hace referencia a tratamientos alternativos a la ranitidina para el manejo de la ERGE durante el embarazo:
- El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la ERGD en el adulto(6) incluye el abordaje durante el embarazo y sugiere:
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que en mujeres que continúan teniendo síntomas de ERGE a pesar de los antiácidos, se utilice sucralfato (1 g por vía oral tres veces al día);
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en pacientes que continúan con síntomas tras el uso de sucralfato, se emplee ranitidina o cimetidina, que son los ARH2 con mayor cantidad de datos de seguridad disponibles;
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en caso de no control de los síntomas con las medidas anteriores, plantean utilizar IBP, concretamente omeprazol, lansoprazol o pantoprazol, ya que estos han sido los más ampliamente utilizados en el embarazo.
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- Similares recomendaciones se establecen en otro sumario de evidencia de Uptodate que revisa el mecanismo de acción, la farmacología y los efectos adversos de la medicación antiulcerosa(7).
En una revisión narrativa publicada en 2015(13) se revisan los datos de seguridad de las distintas opciones terapéuticas de la ERGE (antiácidos, ARH2 e IBPs) durante el embarazo y se resume:
- En relación a los antiácidos: los datos epidemiológicos son escasos pero no se han encontrado informes de malformaciones o efectos fetotóxicos asociados a los antiácidos, a pesar de su uso a largo plazo. En consecuencia, cuando las medidas no farmacológicas son inadecuadas, el uso de antiácidos para el control de los episodios de reflujo no supone un riesgo para el embarazo aunque se sugiere su uso durante cortos periodo de tiempo y a dosis moderadas.
- En cuanto a los IBP: los datos sobre su utilización durante la gestación no plantean preocupaciones específicas. Omeprazol es el fármaco mejor estudiado y se considera el IBP de elección durante el embarazo.
- Sobre los ARH2: los datos sobre el uso de estos fármacos durante el embarazo sugieren que no existe riesgo para los niños expuestos intraútero, aunque son pocos los estudios publicados. Ranitida es el principio activo más estudiado. En este documento se comenta sobre cimetidina que se debería evitar durante la gestación, fundamentalmente durante el primer trimestren base a su potencial efecto antiandrogénico.
