Recientemente hemos publicado una pregunta similar (ver abajo) enfocada a la prevención secundaria. Como vemos en ella, los pacientes con insuficiencia renal se consideran pacientes de alto riesgo cardiovascular y algunas de las guías les asignan un riesgo similar al de aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Por tanto, parte de la información contenida en esa pregunta será también aplicable a la prevención primaria.
Al igual que sucede en prevención secundaria, no todas las guías plantean unas cifras objetivo de cLDL y estos objetivos varían según el documento consultado.
El sumario de evidencia de UpToDate(1) sobre el manejo de los lípidos en el paciente con insuficiencia renal crónica sin diálisis al plantear el manejo de estos pacientes explica que, incluso entre los mismos autores, existen variaciones en la práctica habitual:
- Unos profesionales abordan al paciente como si no tuviera insuficiencia renal e instauran el tratamiento si su riesgo cardiovascular estimado a los 10 años es < 7,5%, se les ofrece tratamiento a los pacientes de riesgo 5-7,5% y no se tratan si el riesgo es < 5%.
- Otros autores recomiendan el tratamiento con estatinas en todos los pacientes con tasa de filtrado glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73 m2 y lo sugieren para aquellos con TFG ≥ 60 mayores de 50 años o con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados.
Sin embargo, reconoce que, a pesar de esta diferencia de criterios, el manejo es muy similar porque este tipo de pacientes tienen un alta prevalencia de los clásicos FRCV.
La guía de práctica clínica GPC(2) de la “European Society of Cardiology” y “European Atherosclerosis Society” de 2019 que aborda el manejo de los lípidos para la reducción del riesgo cardiovascular (hemos consultado la prueba corregida) recomienda que los pacientes con insuficiencia renal crónica sean considerados de riesgo cardiovascular elevado (insuficiencia renal estadío 3) o muy elevado (estadíos 4-5 o diálisis) [Recomendación clase I, nivel de evidencia A]*.
Esta guía recomienda, para prevención primaria:
- en individuos de muy alto riesgo una reducción del cLDL ≥ 50% basal y un cLDL objetivo < 55 mg/dL;
- en individuos de alto riesgo una reducción del cLDL ≥ 50% basal y un cLDL objetivo < 70 mg/dL.
La GPC de la “American College of Cardiology/American Heart Association” de 2019(3) de prevención primaria cardiovascular considera la presencia de insuficiencia renal crónica (TFG 15–59 mL/min/1,73 m2) sin diálisis ni trasplante renal como uno de los factores clínicos que aumentan el riesgo cardiovascular. Estos factores clínicos, en caso de estar presentes, deberían ser usados para guiar las decisiones de tratamiento de aquellos pacientes con un riesgo límite (5-7,5% a los 10 años) o intermedio (7,5-20% a los 10 años) [Recomendación clase I, nivel de evidencia A]*. Los objetivos de cLDL que plantea son:
- reducción ≥ 30% para los pacientes de riesgo intermedio;
- reducción ≥ 50% para los pacientes de riesgo elevado.
La GPC de la “Canadian Cardiovascular Society” de 2018(4) sobre prevención cardiovascular en atención primaria recomienda instaurar tratamiento hipolipemiante en los pacientes con insuficiencia renal crónica por considerarlos de alto riesgo, con un objetivo de cLDL< 2,0 mmol/L (77 mg/dL) o una reducción > 50% (si el cLDL basal >193 mg/dL) [recomendación fuerte]*.
La GPC(5) de 2017 de la “American Association of Clinical Endocrinologists” sobre prevención de la enfermedad cardiovascular opina que a los pacientes con insuficiencia renal crónica en estadíos 3-4 se les debería atribuir un riesgo similar al de los diabéticos tipo 2. Los objetivos en prevención primaria de cLDL que marca serían:
- con uno o más FRCV añadidos (se consideran de muy alto riesgo): objetivo de cLDL < 70 mg/dL;
- insuficiencia renal estadíos 3-4 sin otros FRCV (se consideran de alto riesgo): objetivo de cLDL < 100 mg/dL
La GPC española(6) sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular de 2017 no recomienda el tratamiento por niveles objetivo de cLDL para la prevención primaria de eventos cardiovasculares (recomendación fuerte)*.
Tampoco hemos encontrado unas cifras objetivo en la GPC escocesa(7) sobre prevención de la enfermedad cardiovascular de 2017, pero explican que los pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio 3 o mayor tienen un alto riesgo y no requieren una estimación del riesgo cardiovascular.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en cada documento.
