En un Servicio de Urgencias (SU) estaría indicada la realización de una tomografía computerizada (TC) en un paciente adulto que sufre una primera crisis epiléptica (CE) ante la sospecha de que la causa de la convulsión sea un proceso intracraneal.
En un consenso de profesionales publicado en 2009 por la Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE) se abordaba el diagnóstico y el tratamiento en urgencias del paciente con una primera CE(1). Se indicaba en relación a los estudios de imagen cerebral que la necesidad de realizarlos en el servicio de urgencias como parte de la evaluación diagnóstica de una primera CE, así como si hacerlo con TC o con resonancia magnética (RM), era objeto de debate. Hacía referencia al escaso valor de los estudios con TC para identificar lesiones cerebrales sutiles relacionadas con epilepsia, pero añadía que aproximadamente en una tercera parte de los pacientes adultos con una primera CE se detectaban lesiones estructurales con TC craneal (identificándose como las principales etiologías de una primera crisis sintomática en adultos: la enfermedad vascular cerebral, los tumores cerebrales, las gliosis y porencefalias postraumáticas, las enfermedades neurodegenerativas, las infecciones neuromeníngeas y las malformaciones vasculares).
Los autores del documento establecían como recomendación: “se debe realizar una prueba de imagen cerebral (TC o RM) en un tiempo no superior a 72 horas a todos los pacientes con una primera crisis epiléptica, salvo que se demuestre con certeza una causa toxicometabólica, una crisis febril típica o una crisis de ausencia. Este estudio será con TC craneal si el paciente tiene déficit neurológico focal, alteración del estado mental persistente, signos meníngeos o de hipertensión intracraneal, cefalea persistente, tratamiento anticoagulante, traumatismo craneal reciente, historia previa de cáncer o inmunosupresión, o sospecha clínica de sida. Se realizará RM cerebral urgente en los pacientes con una primera crisis cuando se sospeche encefalitis. En caso de demorar el estudio, la prueba de imagen preferible será la RM cerebral,...”.
En una guía de práctica clínica (GPC)(2) publicada por la misma sociedad científica en 2015 se plantea, entre otras cuestiones, qué estudios complementarios deben realizarse en el paciente con una primera CE en los SU, y respecto a los estudios de imagen cerebral propone como recomendaciones:
- En los SU, en pacientes sanos (niños y adultos) con una primera CE se recomienda realizar TC craneal urgente ante determinados supuestos: déficit neurológico focal, estado mental alterado persistente, fiebre, signos meníngeos presentes, trauma craneal reciente, cefalea persistente, historia de cáncer, infección por VIH u otra condición inmunosupresora, historia previa de ictus o diátesis hemorrágica o tratamiento anticoagulante previo. (Recomendación R - SAdE: recomendación de consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC)*
- En los SU, en pacientes sanos (niños y adultos) con una primera CE se puede considerar TC craneal urgente si no es posible la realización de una RM craneal en los tres siguientes días. (Recomendación R - SAdE)*
Además la SAdE recomienda la realización en el SU de una RM craneal ante la sospecha de encefalitis por la necesidad urgente de tratamiento (nivel de evidencia IV)*
Se han revisado además otras GPC(3-5) y sumarios de evidencia(6-8) más recientes:
- Una GPC mexicana de 2019(3), sobre el manejo de la convulsión en el SU, recomienda pruebas de neuroimagen (TC o RM craneal [considerando esta última como la primera opción]) en pacientes que presentan un primera CE en las siguientes circunstancias: ataques focales; déficit neurológico focal; alteración persistente en el nivel de conciencia; lesión cerebral traumática reciente; cáncer; sospecha de infección por VIH o inmunosupresión; diátesis hemorrágica; niños menores de 2 años; cefalea persistente; signos meníngeos; o signos de hipertensión intracraneal.
- Otras dos GPC(4,5) tan solo refieren que la RM debería ser la investigación de imagen elegida en niños, jóvenes y adultos con epilepsia y que la TC tiene indicación en la evaluación urgente de las convulsiones (para determinar si una convulsión ha sido causada por una lesión o enfermedad neurológica aguda), o cuando la RM está contraindicada (también para niños o jóvenes en quienes se requeriría anestesia general o sedación para la RM pero no para la TC(4)).
- En el sumario de evidencia de Uptodate(6) sobre la evaluación y el manejo de la primera CE en adultos, en cuanto a las pruebas de neuroimagen comenta que deberían realizarse de inmediato cuando se sospecha una lesión intracraneal, y específicamente en pacientes con un nuevo déficit focal o estado mental alterado persistente, fiebre, dolor de cabeza persistente, crisis de inicio focal, antecedentes de traumatismo craneoencefálico agudo, malignidad, inmunocompromiso, alcoholismo, anticoagulación o diátesis hemorrágica. En tales casos, una TC de cabeza sin contraste es a menudo el estudio inicial más apropiado, seguido en la mayoría de los casos por una RM diferida.
