Se han revisado dos sumarios de evidencia (SE)(1,2) que se basan en las recomendaciones de la "Society for Healthcare Epidemiology of America" (SHEA)(3), de 2014 y las recomendaciones hechas por la Sociedad Argentina de Infectología - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SADI-SATI)(4) en 2018; en ninguno de los documentos se hace referencia a la indicación preferente de una medida específica y tampoco se han encontrado ensayos clínicos que comparen la eficacia entre las distintas intervenciones enfermeras para prevenir la neumonía asociada al uso de ventilación mecánica invasiva (NVMI).
Las recomendaciones de la SHEA para la prevención NVMI se dividen en :
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Prácticas básicas: que presentan una buena evidencia de que la intervención disminuye la duración promedio de VMI, estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), mortalidad y es probable que los beneficios superen a los riesgos. Estas recomendaciones son:
- Usar ventilación no invasiva (VMNI) a presión positiva en poblaciones seleccionadas. (Evidencia alta)
- Manejar pacientes sin sedación siempre que sea posible.(Evidencia moderada)
- Sedación de interrupción diaria.(Evidencia alta)
- Evaluar la disposición para extubar diariamente(Evidencia alta)
- Realizar pruebas de respiración espontánea con supresión de sedantes.(Evidencia alta)
- Facilitar la movilidad temprana (Evidencia moderada)
- Utilizar tubos endotraqueales con puertos de drenaje de secreción subglótica para pacientes que requieran VMI más de 48 o 72 horas.(Evidencia moderada)
- Cambiar el circuito del ventilador solo si está visiblemente sucio o si funciona mal.(Evidencia alta)
- Eleve la cabecera de la cama a 30–45º. (Evidencia baja)
- Prácticas especiales:
- Buena evidencia de que la intervención mejora los resultados pero hay insuficientes datos disponibles sobre posibles riesgos:
- Descontaminación selectiva oral o digestiva.(Evidencia alta)
- Puede bajar las tasas de neumonía, pero hay insuficientes datos para determinar el impacto en la duración de VMI, estancia o mortalidad.
- Cuidado oral regular con clorhexidina. (Evidencia moderada)
- Probióticos profilácticos.(Evidencia moderada)
- Puños de tubo endotraqueal de poliuretano ultradelgado. (Evidencia baja)
- Control automatizado de la presión del tubo endotraqueal (e. baja)
- Instilación salina antes de la aspiración traqueal. (Evidencia baja)
- Cepillado mecánico de dientes. (Evidencia baja)
- Buena evidencia de que la intervención mejora los resultados pero hay insuficientes datos disponibles sobre posibles riesgos:
- Generalmente no recomendado: Disminuye las tasas de neumonía, aunque no hay impacto en la duración de VMI, estancia o mortalidad:
- Tubos endotraqueales recubiertos de plata.(Evidencia moderada)
- Camas cinéticas. (Evidencia moderada)
- Posición de prono.(Evidencia moderada)
- Sin impacto en las tasas de neumonía, duración promedio de VMI, estancia o mortalidad:
- Profilaxis de úlcera de estrés. (Evidencia moderada)
- Traqueotomía temprana. (Evidencia alta)
- Monitorización de volúmenes gástricos residuales. (Evidencia moderada)
- Nutrición parenteral temprana. (Evidencia moderada)
- No hay recomendación: Sin impacto en las tasas de neumonía u otros resultados del paciente e impacto poco claro en los costos:
- Aspiración endotraqueal cerrada / en línea. (Evidencia moderada)
La SADI-SATI indica que para disminuir las tasas de NVMI además de hacer una vigilancia de la incidencia de casos, establecer un programa de higiene de manos y capacitar al personal de salud en la prevención de NVMI, deben promoverse las siguientes medidas, basadas en la evidencia científica*:
- Evitar la intubación orotraqueal y promover la VMNI siempre que sea posible
- Realizar interrupción de la sedación diariamente en pacientes sin contraindicación
- Hacer prueba de ventilación espontánea diaria en pacientes sin contraindicación
- Cambiar los circuitos de ventilación cuando están visiblemente sucios o con disfunción
- Higiene oral con clorhexidina solución oral (0,12%)
- Control del paciente ventilado sin sedantes (evitar benzodiacepinas frente a cuadros de agitación)
- Movilización temprana y ejercicio en los pacientes con VMI
- Utilizar tubos endotraqueales con aspiración subglótica para los pacientes que estén más de 48 horas con VMI
- Realizar la esterilización o desinfección adecuada del equipo utilizado para cuidados respiratorios
- Elevar la cabecera a 30-45°
- Cambiar la condensación en los circuitos frecuentemente, evitando el drenaje hacia el paciente
- Aspirar las secreciones antes de la movilización
- Mantener presión del manguito del tubo endotraqueal 20-22 cm H2O.
Este documento indica que existen controversias respecto a la higiene oral con clorhexidina por su posible asociación con un aumento de mortalidad no significativo. En los estudios con clorhexidina oral se ha observado una disminución de las tasas de NVMI pero no se ha observado una reducción en días de VMI, estancia hospitalaria o mortalidad.
En uno de los SE(1) consultados también se explica que en distintas instituciones se han puesto en marcha “ los paquetes de prevención de NVMI” que implican la implementación de varias medidas en un intento de reducir la incidencia de NVMI entre los pacientes en riesgo. Tales medidas a menudo incluyen programas educativos, medidas técnicas, vigilancia y retroalimentación. El desarrollo de paquetes de prevención de NVMI es una forma práctica de mejorar la atención. Sin embargo, no hay consenso sobre qué procesos de atención incluir, las definiciones de NVMI varían, las tasas de NVMI de referencia difieren entre las instituciones, hay una heterogeneidad sustancial en los distintos programas de hospitales y la adherencia de los programas es generalmente incompleta. Uno de los programas de prevención que se menciona en este SE, es el programa español de “Neumonía Zero" (NZ)(5).
Las medidas recomendadas* en este paquete son:
Medidas básicas de obligado cumplimiento:
- Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea
- Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea
- Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%)
- Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O)
- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º
- Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración
- Evitar los cambios programados de las conexiones, humidificadores y tubos traqueales
Medidas optativas específicas altamente recomendables:
- Aspiración continua de secreciones subglóticas
- Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea)
- Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia.
Destacar que el Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad de los Proyectos de Seguridad en Pacientes Críticos valoró en su última reunión de junio de 2018 la información aportada en los cinco últimos años sobre la eficacia y seguridad del lavado oral con clorhexidina en pacientes ventilados, una de las recomendación incluidas como obligatoria en el proyecto NZ. Tras analizar las revisiones sistemáticas y meta-análisis que evalúan su eficacia y su impacto en la mortalidad se acordó modificar el estatus de recomendación obligatoria a no obligatoria.
Se ha encontrado también una Revisión sistemática (RS)(6) que compara la posición de decúbito supino con la posición de decúbito semiinclinado o elevado de 30 a 45º, concluyendo los autores que una posición semiinclinada (≥30º) puede reducir la NVMI clínicamente sospechada en comparación con una posición supina de 0° a 10º. Sin embargo, la evidencia está seriamente limitada con un alto riesgo de sesgo. No hay evidencia adecuada disponible para sacar conclusiones definitivas sobre otros resultados y la comparación de posiciones alternativas semi-reclinadas. Los eventos adversos, particularmente el tromboembolismo venoso, no se informaron suficientemente.
En otra RS(7), acerca de la higiene bucal para la prevención de NVMI, los autores afirman que el enjuague bucal con clorhexidina o el gel, reduce el riesgo de desarrollar NVMI en pacientes críticos del 25% a aproximadamente el 19%. Sin embargo, no hay evidencia de una diferencia en los resultados de mortalidad, la duración de la ventilación mecánica o la duración de la estancia en la UCI. No hay evidencia de que la higiene bucal, realizada con antisépticos y cepillado de dientes, sea diferente de la higiene con antisépticos solos, y algunas pruebas débiles sugieren que el enjuague bucal con povidona yodada es más efectivo que la solución salina / placebo, y el enjuague con solución salina es más efectivo que la torunda salina para reducir la NVMI. No hay pruebas suficientes para determinar si el cepillado eléctrico u otras soluciones de cuidado bucal son efectivas para reducir la NVMI. Tampoco hay pruebas suficientes para determinar si alguna de las intervenciones evaluadas en los estudios está asociada con efectos adversos.
*Ver nivel de evidencia en el texto del documento.
