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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Gestación, Salud de la mujer .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Riesgo de recurrencia de atonía uterina en una mujer que la ha sufrido en un parto previo. La pregunta original del usuario era "En una gestante que en un parto previo sufrió un episodio de atonía uterina , ¿existe un mayor riesgo de recurrencia de la atonía uterina en un nuevo embarazo?" Risk of recurrence of uterine atony in a woman who has suffered in a previous birth.

Tras la revisión realizada identificamos varias guías de práctica clínica (GPC)(1-6) sobre la hemorragia posparto (HPP) que incluyen el antecedente de haber sufrido una HPP en un embarazo previo entre los factores de riesgo de un nuevo episodio en el embarazo actual (una de las GPC incorpora una herramienta de valoración del riesgo de HPP en la que se incluye entre las situaciones de alto riesgo de HPP el antecedente de una hemorragia previa(3)). También se menciona este aspecto en los sumarios de evidencia de Uptodate(7) y Dynamed(8) sobre la HPP que han sido consultados. 

En estos documentos se menciona además que se estima que el tono uterino anormal (atonía uterina) es la causa del 60-80% de los casos de HPP y que, por lo general, debería ser la primera sospecha etiológica ante una HPP.

Respecto a la magnitud del riesgo de recurrencia:

  • En una de las GPC se indica que la odds ratio (OR) para un episodio de HPP en una mujer que ha sufrido previamente una HPP  > 1.000 mL es de 3,3 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,0-3,5); y cuando la HPP es > 1.500 mL la OR para una nueva hemorragia es de 6,42 (IC 95% 3,9-10,6)(2).
  • En otra de las GPC, de publicación previa, se  señalaba que la OR para un episodio de HPP en una mujer que la había sufrido previamente era de 3,6 (IC 95%: 1,2-10,20)(5).

Una de las GPC revisadas(6) se  plantea la cuestión de cómo afecta una HPP a embarazos y se comenta que la evidencia respalda firmemente el mayor riesgo de HPP en el próximo parto después de una HPP primaria, con una incidencia de HPP en un segundo embarazo consecutivo que oscila entre el 14,8% y el 18% y una incidencia de HPP en un tercer embarazo del 21,7% al 26,6% en mujeres que experimentaron una HPP en 2 embarazos previos consecutivos.

En cuanto a la recidiva específica de un proceso de atonía uterina en una mujer que lo ha sufrido en un embarazo previo, en esta GPC se hace referencia a un estudio de cohortes prospectivo(9), de base poblacional, que analizó los registros de 538.332 mujeres primíparas (desde 1997 a 2009) para desarrollar un modelo para predecir el riesgo de HPP recurrente en un embarazo posterior. Los investigadores encontraron que, comparado con las mujeres sin antecedentes de HPP, las mujeres con una o dos HPP anteriores experimentaron tasas de HPP que fueron tres y seis veces más altas, respectivamente. El riesgo de recurrencia era más alto para la HPP del mismo subtipo que la primera HPP, pero el riesgo también era sustancialmente mayor para la recurrencia de una HPP de cualquier etiología: tras un proceso de HPP por atonía uterina, el porcentaje de recurrencia de la HPP por cualquier causa (en un parto vaginal) fue del 12,8% (riesgo relativo [RR] 3,4; IC 95% 3,2-3,7) y el porcentaje de recurrencia de HPP otra vez por atonía uterina fue del  7,0% (RR 4,0; IC 95% 3,6-4,4).

Los autores establecen como resumen que:

  • La HPP previa aumenta significativamente el riesgo de una HPP posterior en un embarazo futuro.
  • Aproximadamente 1 de cada 7 mujeres con una HPP previa y 1 de cada 4 con 2 HPP previas experimentarán otra HPP > 1.000 ml.
  • El riesgo de recurrencia es más alto para el mismo subtipo de HPP, pero el riesgo también aumenta para todas las etiologías.

La búsqueda en las bases de datos de estudios reporta, además del estudio de cohortes comentado, otros estudios observacionales(10-13) que encuentran igualmente que el antecedente de una HPP en un primer embarazo aumenta el riesgo de HPP en un embarazo posterior. En general, los autores destacan la importancia de investigar este dato y resaltan la necesidad de que las mujeres con antecedentes de HPP tengan un manejo activo de la tercera etapa del parto y den a luz en un hospital con los medios apropiados para solventar un eventual proceso hemorrágico grave. 

En el de más reciente publicación, un estudio de casos-control publicado en 2017(10), entre un total de 43,105 partos que ocurrieron entre 2008 y 2011, se identificaron 1.064 casos de HPP (cuyos datos se compararon con 2.059 controles aleatorios sin HPP). La frecuencia de HPP grave (pérdida de sangre estimada ≥1.500 ml o necesidad de transfusión de sangre por sangrado posparto excesivo) fue del 2,5% (IC 95%: 2,32-2,62) y las etiologías más comunes para HPP grave fueron la  atonía uterina (643 casos; 60,4%) y las complicaciones placentarias (380 casos; 35,7%). Los factores de riesgo independientes más fuertes fueron el antecedente de HPP grave (odds ratio ajustado [aOR] = 8,97; IC 95%: 5,25 a 15,33), fármacos anticoagulantes en el embarazo (aOR = 4,78; IC 95%: 2,72 a 8,41), diagnóstico de anemia al comienzo del embarazo (aOR = 4,27; IC 95%: 2,79–6,54), preeclampsia severa o síndrome HELLP (aOR = 3,03; IC 95%: 1,74–5,27), fibromas uterinos (OR = 2,71; IC 95%: 1,69–4,35) y embarazo múltiple (aOR = 2,11; IC 95%: 1,39–3,22).

Referencias (14):

  1. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2018 Dec;40(12):e841-e855. [DOI 10.1016/j.jogc.2018.09.024] [Consulta: 25/02/2020]
  2. Queensland Health: Maternity and neonatal clinical guideline on primary postpartum haemorrhage.Queensland Clinical Guidelines Steering Committee Statewide Maternity and Neonatal Clinical Network (Queensland). March 2018. [https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf] [Consulta: 25/02/2020]
  3. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-e186. [DOI 10.1097/AOG.0000000000002351] [Consulta: 25/02/2020]
  4. New South Wales (NSW) Ministry of Health. Maternity – Prevention, Detection, Escalation and Management of Postpartum Haemorrhage (PPH): Guideline. September 2017. [https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/GL2017_018.pdf] [Consulta: 25/02/2020]
  5. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016;124:e106–e149. [DOI 10.1111/1471-0528.14178] [Consulta: 25/02/2020]
  6. PPH CPG Work Group. Association of Ontario Midwives. Postpartum Hemorrhage. 2016. [https://www.ontariomidwives.ca/sites/default/files/2017-12/CPG-Postpartum-hemorrhage-PUB_1.pdf] [Consulta: 25/02/2020]
  7. Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. This topic last updated: Dec 03, 2019. Lockwood CJ, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 24 febrero 2020)
  8. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114247, Postpartum Hemorrhage; [updated 2018 Dec 03, cited 2020 Feb 24]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114247. Registration and login required.
  9. Oberg AS, Hernandez-Diaz S, Palmsten K, Almqvist C, Bateman BT. Patterns of recurrence of postpartum hemorrhage in a large population-based cohort. Am J Obstet Gynecol. 2014 Mar;210(3):229.e1-8. [DOI 10.1016/j.ajog.2013.10.872] [Consulta: 25/02/2020]
  10. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, Pettersen S, Al-Zirqi I, Rosenberg M, Jacobsen AF, Vangen S. Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Jan 10;17(1):17. [DOI 10.1186/s12884-016-1217-0] [Consulta: 25/02/2020]
  11. Ford JB, Shand AW, Roberts CL. Characteristics, causes and treatment of postpartum haemorrhage in first and second pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013 Feb;53(1):90-3. [DOI 10.1111/ajo.12019] [Consulta: 25/02/2020]
  12. Ford JB, Algert CS, Kok C, Choy MA, Roberts CL. Hospital data reporting on postpartum hemorrhage: under-estimates recurrence and over-estimates the contribution of uterine atony. Matern Child Health J. 2012 Oct;16(7):1542-8. [DOI 10.1007/s10995-011-0919-1] [Consulta: 25/02/2020]
  13. Oyelese Y, Ananth CV. Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk factors, and causes. Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar;53(1):147-56. [DOI 10.1097/GRF.0b013e3181cc406d] [Consulta: 25/02/2020]
  14. Ford JB, Roberts CL, Bell JC, Algert CS, Morris JM. Postpartum haemorrhage occurrence and recurrence: a population-based study. Med J Aust. 2007 Oct 1;187(7):391-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17908001/] [Consulta: 25/02/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 6 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 6 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Riesgo de recurrencia de atonía uterina en una mujer que la ha sufrido en un parto previo. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23497

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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