Tras la revisión realizada identificamos varias guías de práctica clínica (GPC)(1-6) sobre la hemorragia posparto (HPP) que incluyen el antecedente de haber sufrido una HPP en un embarazo previo entre los factores de riesgo de un nuevo episodio en el embarazo actual (una de las GPC incorpora una herramienta de valoración del riesgo de HPP en la que se incluye entre las situaciones de alto riesgo de HPP el antecedente de una hemorragia previa(3)). También se menciona este aspecto en los sumarios de evidencia de Uptodate(7) y Dynamed(8) sobre la HPP que han sido consultados.
En estos documentos se menciona además que se estima que el tono uterino anormal (atonía uterina) es la causa del 60-80% de los casos de HPP y que, por lo general, debería ser la primera sospecha etiológica ante una HPP.
Respecto a la magnitud del riesgo de recurrencia:
- En una de las GPC se indica que la odds ratio (OR) para un episodio de HPP en una mujer que ha sufrido previamente una HPP > 1.000 mL es de 3,3 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,0-3,5); y cuando la HPP es > 1.500 mL la OR para una nueva hemorragia es de 6,42 (IC 95% 3,9-10,6)(2).
- En otra de las GPC, de publicación previa, se señalaba que la OR para un episodio de HPP en una mujer que la había sufrido previamente era de 3,6 (IC 95%: 1,2-10,20)(5).
Una de las GPC revisadas(6) se plantea la cuestión de cómo afecta una HPP a embarazos y se comenta que la evidencia respalda firmemente el mayor riesgo de HPP en el próximo parto después de una HPP primaria, con una incidencia de HPP en un segundo embarazo consecutivo que oscila entre el 14,8% y el 18% y una incidencia de HPP en un tercer embarazo del 21,7% al 26,6% en mujeres que experimentaron una HPP en 2 embarazos previos consecutivos.
En cuanto a la recidiva específica de un proceso de atonía uterina en una mujer que lo ha sufrido en un embarazo previo, en esta GPC se hace referencia a un estudio de cohortes prospectivo(9), de base poblacional, que analizó los registros de 538.332 mujeres primíparas (desde 1997 a 2009) para desarrollar un modelo para predecir el riesgo de HPP recurrente en un embarazo posterior. Los investigadores encontraron que, comparado con las mujeres sin antecedentes de HPP, las mujeres con una o dos HPP anteriores experimentaron tasas de HPP que fueron tres y seis veces más altas, respectivamente. El riesgo de recurrencia era más alto para la HPP del mismo subtipo que la primera HPP, pero el riesgo también era sustancialmente mayor para la recurrencia de una HPP de cualquier etiología: tras un proceso de HPP por atonía uterina, el porcentaje de recurrencia de la HPP por cualquier causa (en un parto vaginal) fue del 12,8% (riesgo relativo [RR] 3,4; IC 95% 3,2-3,7) y el porcentaje de recurrencia de HPP otra vez por atonía uterina fue del 7,0% (RR 4,0; IC 95% 3,6-4,4).
Los autores establecen como resumen que:
- La HPP previa aumenta significativamente el riesgo de una HPP posterior en un embarazo futuro.
- Aproximadamente 1 de cada 7 mujeres con una HPP previa y 1 de cada 4 con 2 HPP previas experimentarán otra HPP > 1.000 ml.
- El riesgo de recurrencia es más alto para el mismo subtipo de HPP, pero el riesgo también aumenta para todas las etiologías.
La búsqueda en las bases de datos de estudios reporta, además del estudio de cohortes comentado, otros estudios observacionales(10-13) que encuentran igualmente que el antecedente de una HPP en un primer embarazo aumenta el riesgo de HPP en un embarazo posterior. En general, los autores destacan la importancia de investigar este dato y resaltan la necesidad de que las mujeres con antecedentes de HPP tengan un manejo activo de la tercera etapa del parto y den a luz en un hospital con los medios apropiados para solventar un eventual proceso hemorrágico grave.
En el de más reciente publicación, un estudio de casos-control publicado en 2017(10), entre un total de 43,105 partos que ocurrieron entre 2008 y 2011, se identificaron 1.064 casos de HPP (cuyos datos se compararon con 2.059 controles aleatorios sin HPP). La frecuencia de HPP grave (pérdida de sangre estimada ≥1.500 ml o necesidad de transfusión de sangre por sangrado posparto excesivo) fue del 2,5% (IC 95%: 2,32-2,62) y las etiologías más comunes para HPP grave fueron la atonía uterina (643 casos; 60,4%) y las complicaciones placentarias (380 casos; 35,7%). Los factores de riesgo independientes más fuertes fueron el antecedente de HPP grave (odds ratio ajustado [aOR] = 8,97; IC 95%: 5,25 a 15,33), fármacos anticoagulantes en el embarazo (aOR = 4,78; IC 95%: 2,72 a 8,41), diagnóstico de anemia al comienzo del embarazo (aOR = 4,27; IC 95%: 2,79–6,54), preeclampsia severa o síndrome HELLP (aOR = 3,03; IC 95%: 1,74–5,27), fibromas uterinos (OR = 2,71; IC 95%: 1,69–4,35) y embarazo múltiple (aOR = 2,11; IC 95%: 1,39–3,22).
