Pregunta actualizada a 30 de abril de 2020
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. Algunos de los documentos referenciados son “preprint”, es decir que no han sido revisados por pares. Aportan información que precisa ser evaluada con detalle antes de convertirse en recomendaciones aplicables a la práctica clínica.
Tras la revisión realizada se constata que es posible detectar ácido ribonucleico (ARN) del virus SARS-CoV-2 en sangre de pacientes con COVID-19; sin embargo, la detección de ARN en sangre no significa necesariamente infectividad (se deberán realizar más estudios, como el cultivo de virus, para explorar esta posibilidad). Este hallazgo parece limitarse a pacientes que tienen enfermedad grave, pues, hasta ahora, no se ha podido demostrar la presencia de virus en sangre de pacientes asintomáticos.
Ante la ausencia de información sobre la posible transmisión del virus tras contacto accidental con productos hemáticos, la respuesta se ha centrado en la evidencia disponible sobre la posibilidad de transmisión a partir de una transfusión. Hasta este momento, no se ha documentado transmisión del SARS-CoV-2 por este medio y tampoco hay evidencia de la transmisión de la infección por coronavirus a través de la transfusión de componentes sanguíneos durante las epidemias previas (SARS, coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo y MERS-CoV, que causa el síndrome respiratorio de Oriente Medio).
Respecto a la documentación del hallazgo de ARN en sangre de pacientes con COVID-19:
En el informe del “European Centre for Disease Prevention and Control” (ECDC) del 2 de marzo(1) se indicaba que el virus SARS-CoV-2 había sido aislado en diferentes muestras corporales, entre ellas la sangre, y hacía referencia a una serie de casos(2) que incluía los primeros 41 pacientes con infección confirmada en China (todos pacientes hospitalizados por neumonía). En dicha serie de casos, en 6 de estos 41 pacientes se detectó ARN en muestras hemáticas (15%); matizaban los autores que como no se realizaron pruebas para detectar virus infecciosos en sangre, se evitaba el término viremia y se utilizaba el concepto “ARNemia” que se define como un resultado positivo de la prueba reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) en una muestra de plasma.
En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la COVID-19(3) se indica que el virus se ha detectado en sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, saliva, lágrimas y secreciones conjuntivales, pero que se desconoce la contribución a la transmisión por la presencia del virus en estos fluidos corporales; la presencia de virus o ARN viral en estos fluidos no necesariamente equivale a infectividad.
En el sumario de evidencia de Uptodate que aborda la epidemiología de la COVID-19(4) se comenta que son varios los estudios observacionales que han informado de la detección del ARN del SARS-CoV-2 en la sangre. Sin embargo, los autores del sumario señalan que la probabilidad de transmisión sanguínea (por ejemplo, a través de hemoderivados o pinchazos accidentales) parece baja: los virus respiratorios generalmente no se transmiten vía sanguínea, y no se ha informado de infección transmitida por transfusión para el SARS-CoV-2 o para los virus MERS-CoV o el SARS-CoV.
En una reciente serie de casos(5) no incluida en los sumarios se planteó como objetivo detectar ARN del SARS-CoV-2 en muestras de orina y sangre, y en muestras orofaríngeas y anales de 9 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, y correlacionar los resultados positivos con las manifestaciones clínicas de los pacientes. El ARN del SARS-CoV-2 fue detectable (mediante RT-PCR) en los 4 tipos de muestra, aunque no todos los tipos de muestra fueron positivos simultáneamente. Por otra parte se observó que la presencia de ARN viral no fue necesariamente predictiva de síntomas clínicos, por ejemplo, la presencia de ARN viral en la orina no necesariamente predijo los síntomas del tracto urinario. Los autores plantean que el mecanismo patogénico de la infección por SARS-CoV-2 aún no está claro y que aunque la evidencia actual indica que puede invadir múltiples sistemas de órganos, incluidos el sistema respiratorio, el sistema digestivo y el sistema hematológico, los síntomas relacionados con la infección de estos sistemas corporales pueden no estar presentes.
Una vez constatada la presencia de virus en sangre, preocupa la posible infecciosidad de este hallazgo. No se han encontrado documentos que hagan mención al potencial riesgo de transmisión de la COVID-19 a partir de contacto accidental con sangre de una persona asintomática. Sin embargo, hay amplia información que analiza la posibilidad de transmisión de la enfermedad a través de transfusiones. Destacamos:
El informe comentado arriba del ECDC(1) refiere que el potencial de transmisión de COVID-19 a través de sustancias de origen humano (SOH) sigue siendo desconocido. Describe que hasta el momento, no se ha informado de la transmisión de virus respiratorios (incluidos los coronavirus) por transfusión o trasplante pero que, si bien parece que el riesgo de transmisión de COVID-19 a través de SOH es teórico, la incertidumbre sobre la viremia durante el período de incubación, durante un curso de infección asintomático o después de la resolución de los síntomas sigue siendo motivo de preocupación.
En la guía provisional de la Organización Mundial de la Salud sobre el mantenimiento de un suministro de sangre seguro y adecuado durante el brote pandémico de la enfermedad por coronavirus (COVID-19)(6) se indica también que nunca se ha informado que los virus respiratorios se transmitan a través de la sangre o los componentes sanguíneos y que en el caso de la COVID-19 no se hay datos de transmisión a través de transfusiones o de infectividad demostrada del virus COVID-19 en sangre recolectada de personas asintomáticas; por lo tanto, se considera que el riesgo potencial de transmisión por transfusión de sangre recolectada de individuos asintomáticos es teórico.
En base a la falta de evidencia de un riesgo de transmisión por transfusión de SARS-CoV-2, la “American Association of Blood Banks” (AABB), la “Food and Drug Association” (FDA), y los “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) no recomiendan ninguna acción adicional por parte de los centros de hemodonación en este momento. Concretamente en el informe de posicionamiento de la AABB(7) del 3 de marzo de 2020 se establecía que las personas no corren el riesgo de contraer COVID-19 a través del proceso de donación de sangre o mediante una transfusión de sangre, ya que generalmente los virus respiratorios no se transmiten por donación o transfusión. Además comenta que la “Food and Drug Administration” (FDA) informaba (ver documento) que, hasta esa fecha, no se habían reportado ni se sospechaba de casos de COVID-19 transmitido por transfusión y que, por otra parte, no se informaron casos de transmisión por transfusiones para los otros dos coronavirus que surgidos durante las últimas dos décadas (SARS y MERS-CoV). Similar información se transmite en una nota informativa de la AABB más reciente (del 6 de abril de 2020)(8).
En la información para donantes de sangre que publica el Centro de Hemodonación de la Región de Murcia se indica de forma similar que “como no hay ninguna evidencia de transmisión del coronavirus por transfusión de sangre, no hacemos el test de COVID-19”(9).
En relación a este aspecto, los autores de una serie de casos (“preprint”)(10) manifiestan en la introducción la existencia de dudas sobre si la COVID-19 se puede transmitir a través de la sangre y cuánto tiempo los pacientes con SARS-CoV-2 positivos con síntomas mínimos tienen que evitar la donación de sangre. En la muestra de 18 pacientes evaluada 3 pacientes eran asintomáticos, 6 presentaban síntomas similares a la gripe, 5 tenían síntomas similares a la gripe y fiebre, 2 sufrían de neumonía, y un paciente necesitó ventilación artificial debido a que manifestó un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Mientras que la RT-PCR fue positiva en todos los pacientes al analizar los hisopos orales, solo se detectó ARN de SARS-CoV-2 en sangre (ARNemia) en una de las 7 muestras de suero / plasma tomadas del paciente que desarrolló SDRA (en total se analizaron 77 muestras sanguíneas). Los autores señalan que estos hallazgos están en línea con los datos publicados que encontraron que la ARNemia estaba asociada con un cuadro clínico más severo(11) y destacan que la ARNemia no es equivalente a infecciosidad, es decir, que a pesar de la presencia de ARN, no hay evidencia de que la sangre pueda albergar virus intactos que pueden infectar tejidos o que, si se transfunde, pueden causar transmisión hematógena. Y concluyen que, en base a datos limitados, parece no existir un riesgo medible para la transmisión del SARS-CoV-2 a través de componentes sanguíneos en individuos infectados con SARS-CoV-2 asintomáticos.
En este estudio(10) se hacía referencia a un análisis retrospectivo(11) de la presencia del SARS-CoV-2 en muestras faríngeas, en sangre y en muestras anales (por RT-PCR) en el que se detectó el ARN del virus en la sangre en 6 de los 57 pacientes evaluados. Se destaca que los 6 pacientes con ARN viral detectable en la sangre progresaron a un cuadro clínico grave, lo que indica una fuerte correlación del ARN viral en suero con la gravedad de la enfermedad (p = 0,0001).
Por último comentar que en una editorial(12) se describe el caso de siete donantes que fueron identificados como casos confirmados de COVID-19 después de la donación de sangre. Tan pronto como se informó a la autoridad competente, se retiraron los productos sanguíneos y se recuperaron los que habían sido enviados a hospitales. Sin embargo, dada la corta vida útil de las plaquetas, las seis unidades de plaquetas ya se habían transfundido a seis pacientes también se habían transfundido tres unidades de glóbulos rojos a tres receptores. Tras el seguimiento de los receptores se obtuvo que un paciente falleció debido a causas no relacionadas con COVID-19 y los otros ocho receptores no desarrollaron ningún síntoma relacionado con COVID-19, 19–29 días después de recibir los productos sanguíneos.
