Aunque la evidencia procedente de estudios observacionales parece indicar que los pujos dirigidos se asocian con un aumento en la duración de la segunda etapa del parto y del riesgo de resultados neonatales adversos, la información procedente de ensayos clínicos (aunque con limitaciones metodológicas) indica que el tipo de pujo no tendría un impacto importante en la duración de la segunda etapa del parto ni en los resultados maternos o neonatales.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre el parto(1), recoge la recomendación de la OMS(2) que indica que, durante la segunda etapa del parto, se debería alentar y apoyar a la mujer para que realice pujos espontáneos.
Y sintetiza una revisión sistemática Cochrane con metaanálisis(3) que incluyó 21 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o cuasi-aleatorizados con limitaciones metodológicas, con un total de 3.763 embarazos de bajo riesgo. Todos los ensayos tenían ocultamiento de la asignación poco claro o nulo y/o ausencia de cegamiento. En 8 ensayos se comparaban los pujos espontáneos con los dirigidos:
- Los pujos espontáneos se asociaron con:
- un aumento no significativo en la duración de la segunda etapa del parto según el análisis de 6 estudios (n= 667) con heterogeneidad significativa: diferencia media de 10,26 minutos, intervalo de confianza (IC) 95% de -1,12 a 21,64 minutos;
- un descenso no significativo en la duración de los pujos según el análisis de 2 estudios con 169 mujeres: diferencia media de -9,76 minutos, IC 95%de -19,54 a 0,02 minutos.
- No hubo diferencias significativas en: laceraciones perineales de tercer o cuarto grado (1 ensayo, n=320); episiotomía (2 ensayos, n=420, heterogeneidad significativa); parto vaginal espontáneo (5 ensayos, n=688); parto instrumental (2 ensayos, n=393); cesáreea (3 ensayos, n=583, heterogeneidad significativa); ingresos neonatales en cuidados intensivos (2 ensayos, n=393 neonatos); puntuación de Apgar a los 5 minutos < 7 (1 ensayo, n=320 neonatos).
- No se disponía de información sobre los resultados de encefalopatía hipóxico-isquémica, hipertensión maternal, dolor severo en la segunda etapa del embarazo, dolor perineal o prolapso del suelo pélvico.
Respecto a los pujos dirigidos en Valsalva frente a los pujos espontáneos, el sumario explica que estos no parecen aumentar el riesgo de resultados adversos neonatales o maternos, pero que la evidencia en cuanto a su efecto en la duración del parto es conflictiva.
Por su parte, el SE de Uptodate sobre el manejo del parto eutócico(4) explica que no está clara cuál es la técnica más adecuada para realizar los pujos y que los pujos en Valsalva no han demostrado beneficios significativos. Los autores, en aquellas mujeres en las que la anestesia no ha inhibido la sensación de empujar, favorecen la realización de pujos espontáneos. El sumario, destaca de la RS Cochrane(3) que la técnica de los pujos no pareció tener un impacto importante en los resultados maternos o neonatales y que la duración del segundo periodo del parto y la duración de los pujos resultaron similares al comparar los pujos espontáneos con los pujos dirigidos en Valsalva.
La guía de práctica clínica (GPC) de la OMS sobre los cuidados intraparto(2) basa su recomendación (ver arriba) en que no se ha demostrado el beneficio de los pujos dirigidos y que la evidencia cualitativa disponible indica que las mujeres quieren sentir que tiene el control sobre su parto y tener el apoyo de un personal amable y sensible a sus necesidades.
Una GPC australiana sobre los cuidados del periné(5) indica que no existe evidencia para apoyar una determinada técnica de pujos para la protección del periné.
De publicación más reciente también se han localizado un estudio retrospectivo y 2 ECA.
Según el estudio retrospectivo(6), que comparaba los pujos dirigidos con los espontáneos en mujeres sin anestesia epidural/espinal, la realización de pujos dirigidos se asociaría con un aumento en la duración de la segunda etapa del parto, en la necesidad de episiotomía y en los resultados neonatales adversos (necesidad de reanimación cardiopulmonar e ingreso en una unidad de neonatos). El estudio comenta que, dado que no se recogían los datos sobre el tipo de pujos en las cesáreas, los partos con ventosa o fórceps y aquellos partos que se produjeron fuera del paritorio o quirófano todos ellos fueron excluidos del análisis. El estudio, con una muestra total de 19.212 mujeres (13.827 dirigidos, 5.385 espontáneos) realizó un apareamiento por puntuaciones de propensión que incluyó 5.000 mujeres en cada grupo.
En el segundo ECA(8), de menor tamaño, también se comparan los pujos dirigidos en Valsalva (n=20) con los pujos espontáneos (n=20). Inicialmente se seleccionaron 60 pacientes pero precisaron cesárea (no progresión, sufrimiento fetal, líquido meconial) 8 mujeres del grupo de pujos espontáneos y 12 del grupo en Valsalva. El estudio concluye que los pujos espontáneos acortan la segunda etapa del parto y obtienen puntuaciones Apgar más altas.
