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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Gestación, Salud de la mujer, Salud Infantil .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Pujos dirigidos frente a pujos espontáneos durante el parto. La pregunta original del usuario era "¿Existen diferencias en los resultados obstétricos y/o neonatales cuando se utilizan pujos espontáneos frente a pujos dirigidos en el parto?" Directed pushing vs spontaneous pushing.

Aunque la evidencia procedente de estudios observacionales parece indicar que los pujos dirigidos se asocian con un aumento en la duración de la segunda etapa del parto y del riesgo de resultados neonatales adversos, la información procedente de ensayos clínicos (aunque con limitaciones metodológicas) indica que el tipo de pujo no tendría un impacto importante en la duración de la segunda etapa del parto ni en los resultados maternos o neonatales.

El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre el parto(1), recoge la recomendación de la OMS(2) que indica que, durante la segunda etapa del parto, se debería alentar y apoyar a la mujer para que realice pujos espontáneos.

Y sintetiza una revisión sistemática Cochrane con metaanálisis(3) que incluyó 21 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o cuasi-aleatorizados con limitaciones metodológicas, con un total de 3.763 embarazos de bajo riesgo. Todos los ensayos tenían ocultamiento de la asignación poco claro o nulo y/o ausencia de cegamiento. En 8 ensayos se comparaban los pujos espontáneos con los dirigidos:

  • Los pujos espontáneos se asociaron con:
    • un aumento no significativo en la duración de la segunda etapa del parto según el análisis de 6 estudios (n= 667) con heterogeneidad significativa: diferencia media de 10,26 minutos,  intervalo de confianza (IC) 95% de -1,12 a 21,64 minutos;
    • un descenso no significativo en la duración de los pujos según el análisis de 2 estudios con 169 mujeres: diferencia media de -9,76 minutos,  IC 95%de -19,54 a 0,02 minutos.
  • No hubo diferencias significativas en: laceraciones perineales de tercer o cuarto grado (1 ensayo, n=320); episiotomía (2 ensayos, n=420, heterogeneidad significativa); parto vaginal espontáneo (5 ensayos, n=688); parto instrumental (2 ensayos, n=393); cesáreea (3 ensayos, n=583, heterogeneidad significativa); ingresos neonatales en cuidados intensivos (2 ensayos, n=393 neonatos); puntuación de Apgar a los 5 minutos < 7 (1 ensayo, n=320 neonatos).
  • No se disponía de información sobre los resultados de encefalopatía hipóxico-isquémica, hipertensión maternal, dolor severo en la segunda etapa del embarazo, dolor perineal o prolapso del suelo pélvico.

Respecto a los pujos dirigidos en Valsalva frente a los pujos espontáneos, el sumario explica que estos no parecen aumentar el riesgo de resultados adversos neonatales o maternos, pero que la evidencia en cuanto a su efecto en la duración del parto es conflictiva.

Por su parte, el SE de Uptodate sobre el manejo del parto eutócico(4) explica que no está clara cuál es la técnica más adecuada para realizar los pujos y que los pujos en Valsalva no han demostrado beneficios significativos. Los autores, en aquellas mujeres en las que la anestesia no ha inhibido la sensación de empujar,  favorecen la realización de pujos espontáneos. El sumario, destaca de la RS Cochrane(3) que la técnica de los pujos no pareció tener un impacto importante en los resultados maternos o neonatales y que la duración  del segundo periodo del parto y la duración de los pujos resultaron similares al comparar los pujos espontáneos con los pujos dirigidos en Valsalva.

La guía de práctica clínica (GPC) de la OMS sobre los cuidados intraparto(2) basa su recomendación (ver arriba) en que no se ha demostrado el beneficio de los pujos dirigidos y que la evidencia cualitativa disponible indica que las mujeres quieren sentir que tiene el control sobre su parto y tener el apoyo de un personal amable y sensible a sus necesidades.

Una GPC australiana sobre los cuidados del periné(5) indica que no existe evidencia para apoyar una determinada técnica de pujos para la protección del periné.

De publicación más reciente también se han localizado un estudio retrospectivo y 2 ECA.

Según el estudio retrospectivo(6), que comparaba los pujos dirigidos con los espontáneos en mujeres sin anestesia epidural/espinal, la realización de pujos dirigidos se asociaría con un aumento en la duración de la segunda etapa del parto, en la necesidad de episiotomía y en los resultados neonatales adversos (necesidad de reanimación cardiopulmonar e ingreso en una unidad de neonatos). El estudio comenta que, dado que no se recogían los datos sobre el tipo de pujos en las cesáreas, los partos con ventosa o fórceps y aquellos partos que se produjeron fuera del paritorio o quirófano todos ellos fueron excluidos del análisis. El estudio, con una muestra total de 19.212 mujeres (13.827 dirigidos, 5.385 espontáneos) realizó un apareamiento por puntuaciones de propensión que incluyó 5.000 mujeres en cada grupo.

El primer ECA(7) comparó los pujos dirigidos en Valsalva (n=40) con los pujos espontáneos (n=40) en nulíparas de bajo riesgo. El estudio seleccionó inicialmente 116 mujeres de las que 8 fueron excluidas por incapacidad para cumplir con las normas del grupo y 28 por no completar el seguimiento a los 3 meses. Aunque el estudio encontró diferencias estadísticamente significativas en la duración del parto, el descenso de la hemoglobina (Hb) materna y la movilidad uretral, las diferencias encontradas no tenían relevancia clínica: los pujos espontáneos se asociaron de forma significativa con una mayor duración de la segunda etapa del parto (objetivo primario), pero esta duración fue menor de 2 horas y no se vieron afectados el bienestar fetal o los resultados neonatales; los pujos en Valsalva se asociaron con un mayor descenso de la Hb (Hb postparto 6,87± 1.05 vs 9,10 ± 1, P=0,001; tasa de descenso de la Hb 0,60 ± 0,86 vs 1,06 ± 1,18, P=0,05).

En el segundo ECA(8), de menor tamaño, también se comparan los pujos dirigidos en Valsalva (n=20) con los pujos espontáneos (n=20). Inicialmente se seleccionaron 60 pacientes pero precisaron cesárea (no progresión, sufrimiento fetal, líquido meconial) 8 mujeres del grupo de pujos espontáneos y 12 del grupo en Valsalva. El estudio concluye que los pujos espontáneos acortan la segunda etapa del parto y obtienen puntuaciones Apgar más altas.

Referencias (8):

  1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T905272, Management of Routine Labor; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 May 14]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T905272. Registration and login required.
  2. Suggested citation. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf;jsessionid=487EE85FF7856BD2C14C0E24A523CB46?sequence=1] [Consulta: 14/05/2020]
  3. Lemos A, Amorim MMR, Dornelas de Andrade A, de Souza AI, Cabral Filho JE, Correia JB. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD009124. DOI: 10.1002/14651858.CD009124.pub3. [DOI 10.1002/14651858.CD009124.pub3] [Consulta: 14/05/2020]
  4. Funai EF, Norwitz ER. Management of normal labor and delivery. This topic last updated: Mar 27, 2020. Lokwood CJ, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com. (Consultado el 13 de mayo de 2020)
  5. Queensland Clinical Guideline: Perineal care. June 2018. (Consultado en https://www.health.qld.gov.au/ el 13 de mayo de 2020) [https://find.search.qld.gov.au/s/redirect?collection=qld-gov&url=https%3A%2F%2Fwww.health.qld.gov.au%2F__data%2Fassets%2Fpdf_file%2F0022%2F142384%2Fg-pericare.pdf&index_url=https%3A%2F%2Fwww.health.qld.gov.au%2F__data%2Fassets%2Fpdf_file%2F0022%2F142384%2Fg-pericare.pdf&auth=InPaXNt%2BWcB%2BTDW%2FvP2GLA&profile=health&rank=1&query=Perineal+care] [Consulta: 14/05/2020]
  6. Lee N, Gao Y, Lotz L, Kildea S. Maternal and neonatal outcomes from a comparison of spontaneous and directed pushing in second stage. Women Birth. 2019 Aug;32(4):e433-e440. [DOI 10.1016/j.wombi.2018.10.005] [Consulta: 14/05/2020]
  7. Koyucu RG, Demirci N. Effects of pushing techniques during the second stage of labor: A randomized controlled trial. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017 Oct;56(5):606-612. [DOI 10.1016/j.tjog.2017.02.005] [Consulta: 14/05/2020]
  8. Ba&#351;ar F, Hürata S&#350;. The effect of pushing techniques on duration of the second labor stage, mother and fetus: a randomized controlled trial. International Journal of Health Services Research and Policy. 2018; 3(3): 123-124. [DOI 10.23884/ijhsrp.2018.3.3.04] [Consulta: 14/05/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 2 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Pujos dirigidos frente a pujos espontáneos durante el parto. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23662

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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