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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Musculoesqueléticos, Uso Racional Medicamentos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Manejo de apixaban en las infiltraciones articulares. La pregunta original del usuario era "¿Qué pauta o preparación se debe seguir con el anticoagulante Apixaban previo a la realización de una infiltración articular?" Apixaban management in joint injections.

Podemos resumir que según la información revisada: 1) de forma general, no sería necesario suspender apixabán para realizar una infiltración articular; 2) en caso de considerar su suspensión (por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal) el manejo difiere según el documento consultado; 3) se debería garantizar el control de la hemostasia para volver a tomar apixaban tras el procedimiento.

Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre artrocentesis e infiltraciones articulares en adultos(1), los datos disponibles indican que estos procedimientos serían seguros en los pacientes anticoagulados con warfarina o anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Y los autores comentan que ellos habitualmente realizan estas técnicas sin alterar el tratamiento anticoagulante.

El sumario recoge la información de un estudio retrospectivo(2) de pacientes consecutivos no ingresados que recibían tratamiento con ACOD (483 pacientes; 21,5% ACOD y aspirina; 1% ACOD y clopidogrel) en los que se realizaron 1.050  artrocentesis o infiltraciones articulares (325 en pacientes con apixabán) sin que se suspendiera el tratamiento y no hubo complicaciones hemorrágicas durante una media 5 días de seguimiento. 

El SE de Dynamed sobre el manejo periprocedimiento de los pacientes anticoagulados a largo plazo(3) indica que el tratamiento anticoagulante se mantiene cuando el riesgo tromboembólico supera el riesgo de sangrado del procedimiento.

Este sumario de Dynamed cita un apéndice del “American College of Cardiology”(4) que recoge el riesgo de sangrado de los diversos procedimientos según diferentes sociedades científicas. Según este documento, las infiltraciones articulares tendrían un riesgo hemorrágico no clínicamente relevante (“American College of Rheumatology”) o bajo (en el caso de articulaciones periféricas según “American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine”).

En el documento de consenso español sobre manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico(5), en una tabla sobre el riesgo hemorrágico de cada procedimiento clasifica las infiltraciones articulares del ámbito de la anestesiología como de bajo riesgo y las del ámbito de la traumatología como “procedimientos de bajo riesgo donde el posible sangrado sea clínicamente poco importante y asumible por el operador”.

En estos contextos, el grupo de trabajo recomienda:

  • Valorar no suspender la anticoagulación en los procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador.
  • Ante procedimiento con riesgo hemorrágico bajo, dar la última dosis de apixabán 3 días antes del procedimiento si CrCl+ 15-30ml/min o 2 días antes si CrCl >15-30ml/min, y no suspenderlo en ausencia de insuficiencia renal. Iniciar la anticoagulación a las 24 horas del procedimiento, siempre que se haya conseguido la hemostasia.

Siguiendo con nuestro contexto sanitario, según una hoja de información para pacientes del Servicio Catalán de Salud(6) no sería necesario suspender el apixabán en caso de infiltraciones.

La guía de práctica clínica (GPC) de la "European Heart Rhythm Association" sobre el uso en fibrilación auricular de anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K(7) indica que en muchos procedimientos poco invasivos, como las infiltraciones articulares, el riesgo de sangrado es bajo y no necesariamente precisarían detener el tratamiento. En caso de suspenderlo, las infiltraciones podrían realizarse a las 12-24 horas tras la última toma del ACOD, que puede reiniciarse a las 6 horas del procedimiento (omitiendo una dosis de apixabán). En caso de sangrado, el paciente solo podría abandonar la consulta si este ha cedido completamente. 

Por último, la GPC del “British Committee for Standards in Haematology” sobre el manejo perioperatorio de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes(8) indica que es posible que no sea preciso suspender la anticoagulación en la infiltraciones articulares. En caso de suspenderse los anticoagulantes, la guía recomienda, que en los pacientes con función renal normal deberían suspenderse los ACOD 24 horas antes de un procedimiento de bajo riesgo (2B**); en los pacientes con insuficiencia renal, suspender apixabán 24 horas (CrCl ≥30 ml/min) o 48 horas (CrCl <30 ml/min) antes del procedimiento de bajo riesgo (2D**); y podría reintroducirse el ACOD a las 6-12 horas tras el procedimiento de bajo o riesgo menor si se ha asegurado completamente la hemostasia (2C**); también indica que en pacientes con alto riesgo de trombosis es apropiado considerar dosis profilácticas de anticoagulación antes de la reintroducción de la dosis completa del ACOD (2D**).

*Aclaramiento de creatinina.

**Consultar grados de recomendación en el documento.

Referencias (8):

  1. Roberts WN. Joint aspiration or injection in adults: Technique and indications. This topic last updated: Jul 01, 2020. Furst DE, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Consultado el 18 de septiembre de 2020)
  2. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and Joint Injection in Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants. Mayo Clin Proc. 2017 Aug;92(8):1223-1226. [DOI 10.1016/j.mayocp.2017.04.007] [Consulta: 21/09/2020]
  3. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T227537, Periprocedural Management of Patients on Long-Term Anticoagulation; [updated 2018 Dec 03, cited 2020 Sept 18]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T227537. Registration and login required.
  4. ACC. Common Procedures and Associated Procedural Bleed Risk. Online Appendix. (Consultado en http://jaccjacc.acc.org el 18 de septiembre de 2020) [http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf] [Consulta: 21/09/2020]
  5. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, Gómez-Doblas JJ, Martín A, Llau JV, Ramos-Gallo MJ, Muñoz R, Arcelus JI, Leyva F, Alberca F, Oliva R, Gómez AM, Montero C, Arikan F, Ley L, Santos-Bueso E, Figuero E, Bujaldón A, Urbano J, Otero R, Hermida JF, Egocheaga I, Llisterri JL, Lobos JM, Serrano A, Madridano O, Ferreiro JL; Expert reviewers. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso deSEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Jul;71(7):553-564. Epub 2018 Jun 8. [DOI 10.1016/j.recesp.2018.01.001] [Consulta: 21/09/2020]
  6. CedimCat. Apixaban. Eliquis®. Última modificación: septiembre 2018. Generalitat de Catalunya. (Consultado en http://medicaments.gencat.cat el 19 de septiembre de 2020) [http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/ciutadania/tractaments/Anticoagulants_orals_directes/Eliquis_final_CAST.pdf] [Consulta: 21/09/2020]
  7. Steffel, J., Verhamme, P., Potpara, T. S., Albaladejo, P., Antz, M., Desteghe, L., Haeusler, K. G., Oldgren, J., Reinecke, H., Roldan-Schilling, V., Rowell, N., Sinnaeve, P., Collins, R., Camm, A. J., Heidbüchel, H., & ESC Scientific Document Group (2018). The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European heart journal, 39(16), 1330–1393. [DOI 10.1093/eurheartj/ehy136] [Consulta: 21/09/2020]
  8. 8-Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613. Epub 2016 Oct 7. [DOI 10.1111/bjh.14344] [Consulta: 21/09/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 1 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Manejo de apixaban en las infiltraciones articulares. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23801

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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