Aunque es escasa la evidencia disponible que compara estos métodos y de poca calidad los estudios disponibles sobre los mismos, el riesgo de rotura uterina podría ser mayor con el uso de dinoprostona. No obstante, no existe consenso en cuanto a las recomendaciones de los documentos consultados.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre las técnicas de maduración del cuello cervical(1) explica que las prostaglandinas, además de favorecer la maduración cervical aumentan la contractilidad del miometrio, por ello, debido al riesgo de rotura uterina, estarían contraindicadas en la inducción del parto en mujeres con cesárea anterior o cualquier otra cirugía uterina mayor. Respecto a los métodos mecánicos comenta que no hay contraindicaciones absolutas para su uso, aunque una placenta baja se considera una contraindicación relativa.
Según otro de los SE de Uptodate, sobre la maduración cervical e inducción del parto en mujeres con cesárea previa(2), no está bien establecido cuál es el mejor método y la evidencia disponible no es concluyente porque no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que hayan comparado los resultados en estas mujeres de la inducción del parto frente a la cesárea electiva o la conducta expectante. La inducción con prostaglandinas parece asociarse con un mayor riesgo de rotura uterina que la maduración cervical con métodos mecánicos seguida de administración de oxitocina y los autores del sumario usan amniotomía seguida de oxitocina cuando el cuello uterino es favorable y la inserción de catéter con balón (seguida de oxitocina) cuando no lo es.
Sobre el uso de prostaglandinas, este sumario explica que no se dispone de datos procedentes de grandes ensayos clínicos aleatorizados y es escasa la información procedente de estudios observacionales de buena calidad con respecto a los efectos de las prostaglandinas solas o en combinación con otros agentes para la maduración cervical en las mujeres con cesárea previa, siendo la mayoría de estos datos relativos a misoprostol (prostaglandina E1) y mucho más escasos sobre prostaglandina E2 (PGE2 -dinoprostona-). También explica que el riesgo de rotura uterina podría estar más relacionado con las características de la mujer y la necesidad posterior de oxitocina que con el uso en sí de las prostaglandinas.
Respecto al uso de los catéteres con balón para la maduración cervical, comenta que la información disponible está limitada por proceder de muestras de pequeño tamaño, análisis retrospectivos y existir variación en los protocolos institucionales. También considera que el riesgo de rotura uterina comunicado por algunos estudios podría estar relacionado con las características de la mujer más que con el propio dispositivo.
Una revisión sistemática Cochrane sobre los métodos de inducción del parto a término en mujeres con una cesárea previa(3) incluyó ECA (publicados hasta el 31 de agosto de 2016) que comparaban cualquier método de inducción o maduración cervical en el tercer trimestre frente a placebo, ningún tratamiento u otros métodos en mujeres con una cesárea en el embarazo previo. De los 8 estudios incluidos solo uno usaba dinoprostona frente a métodos mecánicos (dinoprostona vaginal vs sonda de doble balón): participaban 26 mujeres y no hubo claras diferencias en la realización de cesárea (riesgo relativo [RR] 0,97, intervalo de confianza del 95% [IC] :0,41-2,32(evidencia de calidad muy baja); este estudio no informó sobre resultados importantes como el número de partos vaginales a las 24 horas, ni la hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal, ni la mortalidad o morbilidad grave perinatales o maternales.
En cuanto a las guías de práctica clínica (GPC) consultadas, las recomendaciones varían según las diferentes sociedades científicas:
- Según la SOGC (“Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”) aunque las probabilidades de parto vaginal son menores con el catéter de Foley, el riesgo de rotura uterina sería mayor con el uso de prostaglandinas. Esta sociedad indica(4) que la dinoprostona se asocia con un aumento del riesgo de rotura uterina y no recomienda su uso en mujeres con cesárea anterior, tras un adecuado asesoramiento (II-2B)* y que podría usarse el catéter de Foley para la maduración cervical de las mujeres con cesárea anterior (II-2B)*.
- Según el ACOG (“American College of Obstetricians and Gynecologists”)(5) la evidencia disponible es insuficiente para poder hacer una recomendación definitiva, a favor o en contra del uso de PGE2 en el ensayo de parto de la mujer con cesárea previa. Y, dada la ausencia de datos convincentes que sugieran un mayor riesgo de rotura uterina con dilatación mecánica y catéteres transcervicales, estas intervenciones podrían ser una opción ante un cuello desfavorable.
- La GPC de Queensland sobre la inducción del parto(6) considera que, en una mujer con cesárea anterior, la dinoprostona está contraindicada y recomienda el uso del catéter con balón.
- Según la GPC de “The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Ginaecologysts” (RANZCOG)(7) los riesgos y beneficios de prostaglandinas deberían ser considerados por el médico y discutidos con la paciente debido a su aumentado riesgo de rotura uterina en comparación con otros métodos de inducción del parto (recomendación basada en el consenso).
- Por último, según el “United Kingdom National Institute for Clinical Excellence” (NICE)(8) no deberían emplearse, de forma rutinaria, los métodos mecánicos (catéteres con balón y tallos de laminaria) para la inducción del parto. Y en la mujer con cesárea anterior podría ofrecerse la inducción con PGE2 vaginal, informando siempre a la mujer del riesgo aumentado de necesidad de cesárea y rotura uterina asociados a la inducción. No debería usarse la PGE2 oral, intravenosa, extra-amniótica ni intracervical.
