Respecto a la indicación de apendicectomía diferida (o “de intervalo” [AI]) en pacientes que han presentado un cuadro de apendicitis aguda (AA) resuelto con antibióticos (con un manejo no quirúrgico [MNQ] o conservador) comentar que la documentación selecionada se centra en casos de pacientes con AA complicada (con un plastrón apendicular).
Tras la revisión de dicha documentación concluimos que el papel de la AI de rutina sigue siendo un tema controvertido. En general, se recomendaría la AI para aquellos pacientes con síntomas recurrentes y se consideraría en los pacientes ≥ 40 años por el alto riesgo de una neoplasia maligna subyacente.
No se encuentra referencia específica al paciente con MNQ de un episodio de AA no complicada (no perforada). Tampoco se han localizado ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evalúen, en este contexto, la efectividad de esta intervención terapéutica frente a la actitud expectante. No obstante, observamos en un algoritmo de manejo incluido en una de las GPC consultadas(1) que también se indicaría cirugía en estos pacientes en caso de persistencia de los síntomas.
En una GPC sobre el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis aguda(1), actualizada en abril de 2020, en relación al manejo de la apendicitis perforada con flemón o absceso apendicular, se plantea la cuestión de si siempre está indicada la AI en aquellos pacientes en los que la AA se ha resuelto de forma exitosa con un MNO. Tras revisar la evidencia se establece que:
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La tasa de recurrencia informada después del tratamiento no quirúrgico para AA perforada y flemón varía del 12% al 24%. La AI y la repetición de un MNQ en caso de recurrencia del flemón apendicular se asocian con una morbilidad similar. Sin embargo, la AI se asocia a costes quirúrgicos adicionales para prevenir la recurrencia en solo uno de ocho pacientes, lo cual no justificaría la realización de rutina de la apendicectomía.
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La incidencia de neoplasias apendiculares es alta (3-17%) en pacientes adultos ≥ 40 años con apendicitis complicada.
Y se proponen como recomendaciones:
- No se recomienda la AI de rutina después del MNQ para la apendicitis complicada en adultos jóvenes (<40 años) y niños. Se recomienda la AI para aquellos pacientes con síntomas recurrentes [Calidad de la evidencia: moderada; fuerza de la recomendación: fuerte; 1B]*.
- Se sugiere tanto el cribado con colonoscopia como la tomografía computerizada (TC) con contraste de dosis completa para pacientes con apendicitis tratados de forma conservadora si tienen ≥ 40 años (para reducir el riesgo de pasar por alto una neoplasia maligna). [Calidad de la evidencia: baja; fuerza de la recomendación: débil; 2C]*.
En base al algoritmo de manejo que incluye la guía también se indicaría la AI en caso de persistencia de los síntomas en aquellos pacientes con AA no complicada que fueron tratados con antibióticos (MNQ).
Destacar, no obstante, que en esta guía se mencionan los resultados de un pequeño ECA publicado en 2019(2) en el cual se compararon la AI y el seguimiento con resonancia magnética después del tratamiento inicial exitoso no quirúrgico del absceso periapendicular (n = 60 pacientes). Este estudio se interrumpió de forma prematura por cuestiones éticas tras el hallazgo inesperado, en el análisis intermedio, de una alta tasa de neoplasias (10 of 60 [17%]), con todas las neoplasias en pacientes mayores de 40 años. Para los autores, la confirmación de esta significativa tasa de neoplasias después de un absceso periapendicular en futuros estudios, abogaría por la AI de rutina en este contexto.
En otra GPC de 2019(3), la cuestión que se plantea es si en pacientes adultos diagnosticados de una AA perforada, inicialmente manejada de forma conservadora, se debe realizar AI de rutina versus ninguna apendicectomía, para disminuir el riesgo de apendicitis recurrente y reducir el coste del tratamiento en un paciente por lo demás asintomático. Tras la revisión realizada de la limitada y de baja calidad evidencia disponible, el panel elaborador de la guía consideró que la cirugía solo era necesaria para las personas con síntomas de recurrencia debido al riesgo de complicaciones perioperatorias. También señaló que la decisión debería tomar en consideración la edad del paciente (debido al aumento progresivo de la incidencia de malignidad en > 40 años), aunque consideraron que, en general, el riesgo de malignidad apendicular era muy bajo, notificando una incidencia global de 0,97 por 100.000 habitantes. En consecuencia, en la guía, se hace una recomendación condicional en contra de la AI de rutina en pacientes con AA perforada tratados con MNQ*.
Los autores del sumario de evidencia de BMJ Best Practice(4) comentan que sigue vigente el debate sobre si los pacientes con absceso / flemón apendicular que se tratan inicialmente de forma conservadora necesitan una AI de rutina posterior (generalmente a las 6 semanas); y que para tomar una decisión el riesgo de morbilidad perioperatoria debe sopesarse con el riesgo de recurrencia de la apendicitis y la incidencia, relacionada con la edad, de una neoplasia maligna subyacente.
En cuanto al manejo plantean que se debería considerar la AI si el paciente ha tenido un tratamiento conservador y los síntomas persisten por más de 6 semanas. Añaden que se ha de asegurar de que en cualquier paciente mayor de 40 años sometido a tratamiento conservador sin AI se realicen pruebas para descartar una malignidad del colon (colonoscopia y TC con contraste de dosis completa).
Y en el sumario de evidencia de Dynamed sobre el manejo de la apendicitis aguda(5) se establece de forma similar que la AI no es necesaria de forma rutinaria después del tratamiento no quirúrgico exitoso de la apendicitis complicada en adultos jóvenes (<40 años), pero se recomienda para pacientes con síntomas recurrentes (recomendación fuerte).
Sin embargo, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el abordaje de la AA en adultos(6) se sugiere la AI en todos los pacientes con apendicitis perforada tratados de forma conservadora, principalmente para excluir una neoplasia apendicular (grado de recomendación 2C: es una recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
Se aporta como dato que la prevalencia de la neoplasia apendicular es mayor en las muestras de AI (10 a 29%) que en las muestras de apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4%), especialmente en adultos > 40 años y también se hace referencia al ECA mencionado arriba(2).
De forma adicional el sumario indica que:
- Aunque la AI también tiene el beneficio adicional de prevenir la apendicitis recurrente, que ocurre en el 5 al 38% de los pacientes, esta no es la razón más convincente para realizar la AI de forma rutinaria, ya que algunos profesionales argumentan que la incidencia de síntomas recurrentes tras un tratamiento conservador satisfactorio de un paciente con una apendicitis perforada es demasiado baja para justificar una cirugía de rutina en pacientes asintomáticos.
- Debido a que las neoplasias de colon son más frecuentes en pacientes de edad avanzada y pueden simular apendicitis, los pacientes mayores de 40 años que se tratan de forma conservadora por apendicitis perforada deberían someterse a un cribado con colonoscopia, TC o ambas, además de someterse a una AI.
*Ver en el texto completo del documento.
