Preevid

En enero de 2017 se publicó en el Banco de Preevid la cuestión “¿Se debe vacunar con vacuna del papiloma humano a mujeres conizadas?”. Se ha procedido a actualizar la información aportada en esa pregunta y la conclusión obtenida, en base a los documentos seleccionados, es similar: se considera indicada la vacunación en mujeres con lesiones cervicales por virus del papiloma humano (VPH) en base a que dicha vacunación parece disminuir la tasa de recurrencia de las lesiones cervicales relacionadas con la infección por VPH.  

El programa de vacunaciones del Servicio de Prevención y Protección de la Salud de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia actualizó en junio de 2019 el protocolo de vacunación frente a VPH en mujeres con tratamiento escisional por lesiones preneoplásicas⁽¹⁾. El documento continúa informando que:

• “El riesgo de recurrencias de lesiones intraepiteliales neoplásicas (CIN, por sus siglas en inglés) 2+, bien por reinfección o por reactivación en mujeres que han sufrido un proceso excisional en el cuello uterino es 4-5 veces mayor que en la población general, y que suelen aparecer en los tres primeros años tras la cirugía.”

• “Aunque no se dispone de ensayos clínicos controlados y aleatorios “ad hoc”, sí existen fundamentadas evidencias de que la vacunación de mujeres que han sido sometidas a un tratamiento de ese tipo reduce sensiblemente el riesgo de recurrencias, tanto con la vacuna tetravalente, como para la bivalente.”

En consecuencia en el protocolo se consideran candidatas a recibir la pauta de vacunación “aquellas mujeres programadas para un proceso excisional o las que ya lo hayan sufrido (en este caso siempre que haya transcurrido menos de  un año entre el tratamiento y la solicitud de vacunación) por CIN2+ o por adenocarcinoma in situ (AIS), y que además: a) les haya sido practicada una determinación previa de infección por oncotipos de VPH mediante test de captura de híbridos, y b) se sometan a un seguimiento posterior mediante citología y determinación de VPH.”

Un documento de consenso de 2019 publicado por la “European society of Gynaecologic Oncology” y la “European Federation for Colposcopy”⁽²⁾ comenta que la vacunación en mujeres que han recibido tratamiento local de la enfermedad relacionada con el VPH parece reducir la enfermedad recurrente o la enfermedad posterior relacionada con el VPH.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽³⁾ sobre el manejo de la CIN , aborda la vacunación frente a VPH en pacientes con CIN y,  en base a los resultados de un metanálisis(4) publicado en mayo de 2020, indica que si bien la vacunación no tiene un efecto terapéutico sobre la infección por VPH preexistente o la neoplasia cervical, los datos sugieren que se asocia con una tasa más baja de recurrencia de la CIN. El autor comenta que, en su práctica clínica habitual, ofrece la vacunación frente a VPH como parte del manejo de la CIN,  en pacientes previamente no vacunadas, para reducir la tasa de recurrencia de la lesión cervical.

Dicho metanálisis⁽⁴⁾ incluyó seis estudios, 4 estudios observacionales y 2 ensayos aleatorizados, que evalúan la vacunación adyuvante contra el VPH en 2.984 mujeres no vacunadas de 15 a 45 años que se sometieron a escisión quirúrgica por CIN ≥ 2.  

Las vacunas evaluadas fueron la vacuna bivalente contra el VPH-16/18 (2 estudios) y la vacuna cuadrivalente contra el VPH-6/11/16/18 (4 estudios) y se administraron dentro de los 48 meses anteriores o 48 meses después de la escisión quirúrgica. El seguimiento varió de 60 días a 48 meses. La recurrencia global de NIC ≥ 2 fue del 3,9%. La recurrencia fue significativamente menor para las mujeres vacunadas: 26 de 1.360 mujeres (1,9%) frente a 89 de 1.624 mujeres no vacunadas (5,9%) (riesgo relativo [RR] 0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,23-0,55). El riesgo de CIN ≥1 + también fue significativamente menor con la vacunación adyuvante frente a VPH, que se presentó en 86 de 1.360 mujeres vacunadas (6,3%) frente a 157 de las 1.624 mujeres no vacunadas (9,7%) (RR 0,67; IC del 95%: 0,52-0,85). Treinta y cinco mujeres desarrollaron lesiones CIN ≥2 recurrentes específicas del VPH 16 y 18; nueve recibieron vacunación adyuvante (0,9%) frente a 26 que no estaban vacunados (2,0%) (RR 0,41; IC del 95%: 0,20-0,85). No se reportaron eventos adversos.

En otros dos metanálisis^(5,6) publicados posteriormente los resultados son similares: 

• En el estudio más reciente⁽⁵⁾, con una población total de  21.059 pacientes (3.939 mujeres vacunadas y 17.150 controles), los resultados mostraron una reducción significativa del riesgo de aparición de nuevas lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN ≥ 2) después de la vacunación frente a VPH: hubo 121 casos entre las 3.939 mujeres vacunadas  (3,1%)  y 904 casos entre los 17,150 controles (5,3%) (RR 0,41; IC del 95% [0,27; 0,64]), independientemente del tipo de VPH. El análisis dependiente de la edad no mostró diferencias entre las mujeres menores de 25 años (RR 0,47 (IC del 95% [0,28; 0,80]) y las mujeres de mayor edad (RR 0,52 (IC del 95% [0,41; 0,65]). Para el CIN ≥ 2 por VPH 16 / 18 el RR fue de 0,37 (IC del 95% [0,17; 0,80]). En general, el número de mujeres que tendrían que ser vacunadas antes o después de la conización para prevenir un caso de CIN ≥ 2 recurrente (NNV) es 45,5.
• En el otro metanálisis⁽⁶⁾ (que evaluó a 1.338 pacientes en el grupo con vacunación frente a VPH y 1.574 pacientes en el grupo placebo o no vacunadas) la incidencia de CIN ≥2 confirmada histológicamente se redujo en el grupo vacunado en comparación con el grupo no vacunado (odds ratio [OR] 0,34, IC del 95%: 0,21-0,54, p = <0,00001). El número necesario a tratar para prevenir una recurrencia fue 27. Tanto la vacunación previa al tratamiento (OR 0,40; IC del 95%: 0,21-0,78; p = 0,007) como la vacunación adyuvante (OR 0,28; IC del 95%: 0,14 -0,56, p = 0,0003) redujo las tasas de recurrencia.

Se identifica además un reciente ensayo clínico no aleatorio⁽⁷⁾, realizado en nuestro contexto sanitario, en el cual se evaluó la efectividad de la vacunación frente a VPH en las 265 mujeres sometidas a conización por lesión cervical intraepitelial de alto grado (HSIL por sus siglas en inglés; CIN 2-3) durante el periodo de estudio. Se administró la vacuna (bivalente o cuadrivalente) frente a VPH en 153 del total de mujeres; 112 rechazaron la vacunación (grupo control). Recibieron la primera dosis antes del tratamiento quirúrgico 10 de las mujeres  (6,5%) y 143 (93,5%) la recibieron después de la cirugía (0-12 meses). Tras el seguimiento (media de 22,4 meses) se observó que la HSIL persistente / recurrente fue menos frecuente en las mujeres vacunadas que en las no vacunadas (3,3% [5/153] frente a 10,7% [12/112], p = 0,015). La vacunación contra el VPH se asoció con un riesgo reducido de HSIL persistente / recurrente (OR 0,2, IC del 95%: 0,1-0,7, p = 0,010).