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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología, Salud Oral .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Extracción dental en paciente en tratamiento con terapia antiplaquetaria dual con ticagrelor y aspirina. La pregunta original del usuario era "En pacientes tratados con ticagrelor (asociado a aspirina) que precisen un procedimiento dental invasivo, como una exodoncia,¿se considera más adecuado suspender el tratamiento con ticagrelor previamente y qué precauciones se deben adoptar?" Dental extraction in a patient undergoing dual antiplatelet therapy with ticagrelor and aspirin.

En base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(1-3), documentos de consenso(4,5) y un sumario de evidencia(6), en un paciente en tratamiento con terapia antiplaquetaria dual (TAD)¥ que se va a someter a una extracción dental no complicada, se podrían mantener los dos fármacos antiplaquetarios (fundamentalmente si se estima que el riesgo trombótico del paciente es moderado-alto). Por otra parte, en pacientes con riesgo trombótico bajo se podría suspender el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (concretamente ticagrelor de 3 a 5 días antes del procedimiento) manteniendo la aspirina; en este supuesto se reanudaría el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 a las 24 horas del procedimiento

En una GPC canadiense publicada en 2018(1) se indica que algunos procedimientos dentales, oftalmológicos y endoscópicos conllevan un riesgo bajo de hemorragia y se pueden realizar sin interrumpir la TAD.

Otra GPC del “British Committee for Standards in Haematology” sobre el manejo perioperatorio de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes(2) también establece que se pueden realizar procedimientos de muy bajo riesgo de hemorragia sin interrumpir la TAD, mientras que los procedimientos de bajo riesgo en pacientes con bajo riesgo trombótico se pueden realizar manteniendo la aspirina con cese temporal del inhibidor del receptor plaquetario P2Y12

En otra GPC específica sobre el manejo dental de los pacientes anticoagulados, del “Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme“(3), se incluyen las extracciones simples (aquellas que se espera que sean sencillas sin complicaciones quirúrgicas y que implican 1-3 dientes, con tamaño de herida restringido) entre las intervenciones dentales con bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas postoperatorias. 

Respecto al tratamiento antiagregante la guía plantea que en un paciente que está tomando medicamentos antiplaquetarios (terapia simple o dual), se puede realizar un tratamiento dental sin interrumpir su medicación antiplaquetaria. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)*

Añade, no obstante, que en el caso del paciente que está tomando un  fármaco antiplaquetario diferente a la aspirina o está en tratamiento con TAD, que se ha de tener en cuenta que: 

  • El sangrado puede prolongarse (hasta una hora). Esto debe tenerse en cuenta al planificar el tiempo de tratamiento.
  • Se debería limitar el área de tratamiento inicial (por ejemplo, realizar una extracción única o limitar el raspado periodontal subgingival a 3 dientes, y evaluar el sangrado antes de continuar).
  • Para procedimientos con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas postoperatorias, realizar los tratamientos de manera escalonada en visitas separadas.
  • Utilizar medidas hemostáticas locales para lograr la hemostasia. Valorar activamente la sutura y compresión con gasas, teniendo en cuenta todos los factores relevantes del paciente.

En un documento de consenso(4) sobre manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado por varias sociedades científicas españolas, se clasifican igualmente las extracciones dentarias (convencionales o quirúrgicas) como procedimientos de bajo riesgo hemorrágico. En cuanto a la actitud a adoptar en un paciente en tratamiento con TAD, indica que dependerá del riesgo hemorrágico del procedimiento a realizar y del riesgo trombótico del paciente. Propone en su algoritmo de manejo que: 

  • en el caso de un procedimiento de bajo riesgo hemorrágico, en un paciente con riesgo trombótico bajo, se mantendría la aspirina y se suspendería temporalmente el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (ticagrelor de 3 a 5 días antes del procedimiento); 
  • en el caso de procedimiento de bajo riesgo hemorrágico, en un paciente con riesgo trombótico moderado-alto, si el procedimiento no se puede retrasar hasta que baje el riesgo trombótico, se mantendrían los dos fármacos antiplaquetarios.

Si se ha suspendido el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante un procedimiento de bajo riesgo de sangrado este se reiniciaría a las 24 horas de haberlo realizado.

En una guía clínica(5) publicada por el Servicio Vasco de Salud en 2019, en pacientes tratados con TAD que se someten a un procedimiento de bajo riesgo hemorrágico sugiere mantener ambos fármacos. Este documento cataloga la extracción dentaria no complicada como de riesgo hemorrágico muy bajo (asumible por operador).

Similar información a la expuesta encontramos en el sumario de evidencia de Dynamed(6) que aborda el manejo perioperatorio del paciente anticoagulado: se considera que las extracciones dentales simples confieren un bajo riesgo de sangrado, y que, en pacientes que toman TAD, el procedimiento debería realizarse sin interrumpir la terapia antiplaquetaria. En el caso de procedimientos electivos de alto riesgo de hemorragia que no se pueden posponer, se sugiere continuar con la aspirina y suspender el ticagrelor 5 días antes del procedimiento.

¥TAD: aspirina y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, entre ellos ticagrelor.
*Ver en el texto completo de la guía.

Referencias (6):

  1. Mehta SR, Bainey KR, Cantor WJ, Lordkipanidzé M, Marquis-Gravel G, Robinson SD, Sibbald M, So DY, Wong GC, Abunassar JG, Ackman ML, Bell AD, Cartier R, Douketis JD, Lawler PR, McMurtry MS, Udell JA, van Diepen S, Verma S, Mancini GBJ, Cairns JA, Tanguay JF; members of the Secondary Panel. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol. 2018 Mar;34(3):214-233. [DOI 10.1016/j.cjca.2017.12.012] [Consulta: 25/02/2021]
  2. Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613. [DOI [DOI 10.1111/bjh.14344] [Consulta: 25/02/2021]
  3. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Dental Clinical Guidance. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme, August 2015. [http://www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2015/09/SDCEP-Anticoagulants-Guidance.pdf] [Consulta: 25/02/2021]
  4. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, Gómez-Doblas JJ, Martín A, Llau JV, Ramos-Gallo MJ, Muñoz R, Arcelus JI, Leyva F, Alberca F, Oliva R, Gómez AM, Montero C, Arikan F, Ley L, Santos-Bueso E, Figuero E, Bujaldón A, Urbano J, Otero R, Hermida JF, Egocheaga I, Llisterri JL, Lobos JM, Serrano A, Madridano O, Ferreiro JL; Expert reviewers. Perioperative and Periprocedural Management of Antithrombotic Therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Jul;71(7):553-564. [DOI 10.1016/j.rec.2018.01.029] [Consulta: 25/02/2021]
  5. Guía de manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante en cirugía programada. OSI Donostialdea, mayo 2019. [http://www.coeg.eu/pdf/Guia_manejo_perioperatorio_en_anticoagulaci%C3%B3n_OSI_2019.pdf] [Consulta: 25/02/2021]
  6. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T227537, Periprocedural Management of Patients on Long-Term Anticoagulation; [updated 2018 Dec 03, cited 2021 Feb 24]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T227537. Registration and login required.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Extracción dental en paciente en tratamiento con terapia antiplaquetaria dual con ticagrelor y aspirina. Murciasalud, 2021. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/24064

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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