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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Digestivo, Uso Racional Medicamentos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Antiagregantes plaquetarios para prevención secundaria en el paciente con ictus mesentérico. La pregunta original del usuario era "En paciente > 65 años con TAC que informa de posible ictus mesentérico, de resolución espontánea, y leve ateromatosis cálcica, ¿estaría indicada la profilaxis con aspirina ?" Antiplatelet therapy in secondary prevention of patient with mesenteric acute ischemia.

Para dar respuesta a esta pregunta se se han consultado varios sumarios de evidencia (SE) y guías de práctica clínica (GPC). Los documentos que hacen mención al uso de antiplaquetarios en la isquemia arterial mesentérica los recomiendan en los casos de etiología trombótica#. Consideramos por tanto que en el caso que nos ocupa sería necesario establecer la etiología de la misma para poder optar por este tratamiento. 

La  isquemia intestinal en adultos puede deberse a(1):
  • oclusión arterial: embólica (generalmente de origen cardiaco) o trombótica (generalmente pacientes con antecedentes de isquemia intestinal crónica debida a enfermedad ateroesclorótica);
  • trombosis venosa;
  • isquemia mesentérica no oclusiva (por mecanismos de hipoperfusión y vasoconstricción). 

El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la isquemia mesentérica crónica(2) explica que aunque la ateroesclerosis de los vasos mesentéricos es bastante común, es raro que sea sintomática y que aquellos pacientes en los que se diagnostica de forma incidental una enfermedad mesentérica oclusiva* sin manifestaciones clínicas suelen manejarse con cese tabáquico y medidas de prevención secundaria (incluida terapia antiplaquetaria). 

El SE de Uptodate sobre oclusión arterial mesentérica aguda(3) indica que la terapia antiplaquetaria formaría parte de la estrategia de reducción de riesgo cardiovascular en el caso de una oclusión arterial trombótica revascularizada, dado que estaríamos ante una enfermedad arterial periférica.  

El SE de BMJ Best Practice sobre enfermedad isquémica intestinal(4), en el apartado de prevención dice: “los pacientes que sobreviven a la isquemia mesentérica aguda deberían recibir asesoramiento sobre el abandono del hábito de fumar y deberían comenzar un tratamiento con estatinas y fármacos antiplaquetarios (después de la intervención endovascular) o anticoagulantes (en la fibrilación auricular no valvular)”. 

La guía de práctica clínica (GPC) de la “European Society of Vascular Surgery” sobre el manejo de la enfermedad de las arterias y venas mesentéricas(5) comenta que no se dispone de datos específicos sobre profilaxis secundaria en pacientes con enfermedad arterial mesentérica. No obstante, indica que los pacientes que sufren una oclusión vascular mesentérica aguda necesitan tratamiento a largo plazo, y este tratamiento incluye a los fármacos antiaplaquetarios en el caso de una oclusión arterial trombótica. De hecho, según la recomendación 12 de esta guía (Clase I, nivel de evidencia C**), en pacientes que sobreviven a una isquemia arterial oclusiva mesentérica aguda se recomienda prevención médica secundaria que incluya abandono tabáquico, terapia con estatinas, y antiplaquetarios o tratamiento anticoagulante. 

También  la GPC sobre isquemia mesentérica aguda de la “European Society for Trauma and Emergency Surgery”(6) indica que hay poca evidencia directa sobre el beneficio de la profilaxis secundaria de la isquemia mesentérica aguda. Según esta guía la terapia antiplaquetaria debería considerarse en las etiologías trombóticas, porque la isquemia mesentérica aguda trombótica es habitualmente un marcador de ateroesclerosois sistémica avanzada. Así, según su recomendación (nivel de evidencia IV**): “los pacientes con trombosis arterial mesentérica están en riesgo alto de trombosis coronaria y se les debería ofrecer anticoagulantes o terapia antiplaquetaria y estatinas para reducir este riesgo”. 

En la misma línea  se posiciona la GPC de la “European Society of Cardiology” sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas(7). Así, refiere que tras una oclusión arterial mesentérica aguda debería considerarse el tratamiento médico a largo plazo. Y este tratamiento incluye considerar el uso de antiplaquetarios para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares en la etiología ateroesclerótica, aunque también matiza que la evidencia disponible procede en su mayoría de enfermedad cerebrovascular y arteriopatía de miembros inferiores. 

#Las recomendaciones relativas a prevención secundaria en isquemia mesentérica identificadas en estos documentos no especifican qué antiagregante ni qué dosis usar.

*Los documentos en que se basa esta afirmación consideran estenosis crítica aquella >70% (ver en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20842551/ y https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20584821/).

**Consultar grados de recomendación y niveles de evidencia en los documentos. 

Referencias (7):

  1. Tendler DA, Lamont JT. Overview of intestinal ischemia in adults. This topic last updated: Jan 07, 2021. Eidt JF, Mills JL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Consultado el 2 de marzo de 2021)
  2. Tendler DA, Lamont JT. Chronic mesenteric ischemia. This topic last updated: Jan 07, 2021. Eidt JF, Mills JL, Kao LS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Consultado el 2 de marzo de 2021)
  3. Pearl G, Glani R. Acute mesenteric arterial occlusion. This topic last updated: Apr 07, 2020. Eidt JF, Mills JL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Consultado el 2 de marzo de 2021)
  4. BMJ Best Practice. Ischaemic bowel disease. Last updated: 05 Mar 2020. (Consultado en https://bestpractice.bmj.com/ el 3 de marzo de 2021)
  5. Björck M, Koelemay M, Acosta S, Bastos Goncalves F, Kölbel T, Kolkman JJ, Lees T, Lefevre JH, Menyhei G, Oderich G, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, de Borst GJ, Chakfe N, Debus S, Hinchliffe R, Kakkos S, Koncar I, Sanddal Lindholt J, Vega de Ceniga M, Vermassen F, Verzini F, Document Reviewers, Geelkerken B, Gloviczki P, Huber T, Naylor R. Editor's Choice - Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Apr;53(4):460-510. [DOI 10.1016/j.ejvs.2017.01.010] [Consulta: 03/03/2021]
  6. Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J, Ponchietti L, Shamiyeh A, Al-Ayoubi F, Barco LA, Ceolin M, D'Almeida AJ, Hilario S, Olavarria AL, Ozmen MM, Pinheiro LF, Poeze M, Triantos G, Fuentes FT, Sierra SU, Soreide K, Yanar H. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. [DOI 10.1007/s00068-016-0634-0] [Consulta: 03/03/2021]
  7. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, Collet JP, Czerny M, De Carlo M, Debus S, Espinola-Klein C, Kahan T, Kownator S, Mazzolai L, Naylor AR, Roffi M, Röther J, Sprynger M, Tendera M, Tepe G, Venermo M, Vlachopoulos C, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018 Mar 1;39(9):763-816. [DOI 10.1093/eurheartj/ehx095] [Consulta: 03/03/2021]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Antiagregantes plaquetarios para prevención secundaria en el paciente con ictus mesentérico. Murciasalud, 2021. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/24081

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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