Los datos encontrados tras la búsqueda realizada con los recursos habituales utilizados por este servicio, sugieren que no hay una intervención superior a otra en cuanto a la prevención de la cefalea post punción de la duramadre (CPPD) tras punción accidental de la duramadre (PAD). Respecto a la efectividad del catéter intratecal la evidencia disponible no permite establecer una conclusión definitiva.
Una revisión sistemática (RS)(1) de reciente publicación actualiza a otra realizada en 2013 en la cual el metaanálisis mostró que la inserción de un catéter por vía intratecal, después de una PAD, puede reducir la necesidad de un parche de sangre epidural (PSE) y la CPPD en mujeres en trabajo de parto que solicitan analgesia epidural. En esta actualización(1) se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática para identificar estudios que comparan la inserción del catéter por vía intratecal con la reinserción del catéter epidural. Los datos extraídos se agruparon y se calculó el cociente de riesgos (RR) y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) para la incidencia de CPPD mediante el modelo de efectos aleatorios. Se identificaron 13 estudios, que incluyeron a 1.653 pacientes, con bajo riesgo de sesgo. Al metanálisis convencional se le agregó un análisis secuencial de ensayos (ASE). El metanálisis convencional mostró reducciones estadísticamente significativas en la incidencia de CPPD y en la necesidad de PBE en el grupo de cateterismo intratecal: el RR para la incidencia de CPPD fue 0,82 (IC del 95%: 0,71 a 0,95) y el RR para la necesidad de PSE fue 0,62 (IC del 95%: 0,49 a 0,79). Sin embargo, estos hallazgos no fueron corroborados en los respectivos ASE. Los autores concluyen que a pesar del uso cada vez mayor del cateterismo intratecal en la práctica clínica, no hay pruebas sólidas en las que basar una conclusión definitiva.
Otra RS previa(2) (con 13 estudios [11 de ellos retrospectivos] que incluían 1.044 pacientes obstétricas) encuentra que la inserción de un catéter intratecal después de una PAD redujo significativamente la incidencia de CPPD (RR agrupado = 0,823; IC del 95% = 0,700-0,967; P = 0,018) y el requerimiento de un PSE terapéutico (RR agrupado = 0,616; IC del 95% = 0,443-0,855 ; P = 0,004). Para los autores, los datos indican que la inserción de un catéter intratecal después de una PAD podría ser un método efectivo para reducir el riesgo de CPPD y la necesidad de un PSE terapéuticos en pacientes obstétricas. Pero se requieren estudios grandes, prospectivos y multicéntricos para confirmar este hallazgo.
Un sumario de evidencia (SE)(3) de Uptodate sobre la CPPD describe las estrategias usadas en la prevención de esta complicación, señalando que ninguna ha demostrado ser efectiva. En cuanto al catéter intratecal indica que la eficacia de la colocación de un catéter intratecal no se ha establecido en ensayos controlados aleatorios y la mayoría de los estudios realizados no han informado ningún beneficio tras su colocación. Además, los catéteres intratecales después de la PAD pueden tener una tasa más alta de fallo de la analgesia durante el trabajo de parto en comparación con los catéteres epidurales. Por estas razones, los autores del sumario abogan por no colocar de forma rutinaria un catéter intratecal después de una PDA pero sí colocar catéteres intratecales de forma selectiva(p. ej., después de un procedimiento epidural difícil)
El SE(4) de Dynamed sobre punción lumbar, también recoge las técnicas utilizadas para prevenir la CPPD y, en relación a la colocación de un catéter intratecal después de una PAD, este podría no reducir el riesgo de dolor de cabeza posterior a la punción dural o la necesidad de un PSE en parturientas (Nivel de evidencia DynaMed 2)*
Una RN(5) sobre prevención y tratamiento de la CPPD tras PAD, indica que esta ocurre en el 0,15-1,5% de la analgesia epidural durante el trabajo de parto y el 50-80% de estas mujeres desarrollan CPPD. A pesar de ser la complicación más común de la anestesia neuroaxial, sigue siendo poco común. Por lo tanto, es difícil realizar grandes ensayos controlados aleatorios bien diseñados. Los datos existentes provienen de estudios o series de casos pequeños, a menudo retrospectivos. La práctica actual está respaldada más por opiniones de expertos que por pruebas sólidas y hasta que se disponga de nuevos datos de grandes estudios multicéntricos las conclusiones más importantes son:
- Por el momento, no hay evidencia de ningún tratamiento profiláctico.
- Después de una PDA, al menos se debería considerar la inserción de un catéter intratecal. Incluso si su efecto beneficioso en la prevención de la CPPD y en la necesidad de PSE es controvertida, la inserción de un catéter intratecal reduce el riesgo de una segunda PAD.
Por último señalar que entre las guías de práctica clínica (GPC) revisadas, incluyendo la GPC(6) sobre atención al parto normal de Guía Salud, no se ha encontrado información sobre la prevención de la CPPD tras PAD.
* Ver niveles de evidencia en el original.
